Laparoskopisk total extraperitoneal reparation under spinalbedövning med nervblockad kontra allmän anestesi: en randomiserad prospektiv studie

Patienter som genomgick laparoskopisk total extraperitoneal (TEP) ljumskbråckreparation med diagnosen ljumskbråck kommer att delas in i 2 grupper. Generell anestesi (GA) kommer att tillämpas på den första gruppen, och ileoinguinal (II) och ileohypogastrisk (IH) nervblockad tillsammans med spinal anestesi (SA) till den andra gruppen. Randomisering kommer att tillhandahållas via dator.

Operationerna kommer att utföras av en ensam kirurg med minst 3 års erfarenhet av laparoskopisk kirurgi. Randomisering kommer endast att meddelas kirurgen under operationen.

Patienterna kommer att följas upp av narkosläkare och kirurger omedvetna om randomiseringen, både på den postoperativa återhämtningsenheten och på avdelningen.

Patienter med okomplicerat ljumskbråck kommer att inkluderas i studien.

Exklusions kriterier:

1. De som tidigare har opererats i buken,
2. Inspärrade eller strypta ljumskbråck,
3. Återkommande bråck,
4. Koagulopatier,
5. Patienter med muskuloskeletal deformitet,
6. De med kronisk smärta,
7. De som använder läkemedel som påverkar centrala nervsystemet dagligen,
8. De med ett kroppsmassaindex (BMI) över 40 kg/m2,
9. Patienter med kontraindikationer till den rekommenderade anestesitekniken.

Preoperativ förberedelse

Övervakning kommer att göras med elektrokardiografi, prekordialt stetoskop, pulsoximetri och icke-invasiv blodtrycksmätning. Patienterna kommer att ges en engångsdos av profylax intravenöst med 1 g cefazolinnatrium (Cezol 1 g I.M./I.V. pulver för injektion - 1 injektionsflaska) (IV). Alla laparoskopiska operationer och anestesi kommer att utföras av samma kirurg och anestesiolog. Alla patienter kommer att få detaljerad information om de ingrepp som ska utföras av narkosläkaren.

Anestesiprocedur

Generell anestesi: Ingen premedicinering kommer att användas. I väntrummet infunderas 10 ml/kg av Ringers laktatlösning IV på 30 minuter. I grupp I kommer 2-2,5 mg/kg propofol och 1 μg/kg fentanyl IV ges för induktion; 0,6 mg/kg rokuronium kommer sedan att användas för att ge den muskelavslappning som behövs för intubation. Efter intubation kommer tidalvolymen att ställas in på 6-8 ml/kg och andningsfrekvensen PetCO2 32-36 mmHg i volymkontrollerad ventilation (VCV)-läge. Anestesi kommer även fortsättningsvis att ges med sevofluran (1,5 %-2 %), syre-luftblandning (FiO 2 = 0,4) och upprepade doser av rokuronium (0,015 mg/kg). I slutet av operationen kommer neostigmin (2-2,5 mg) och atropin (1 mg) att ges IV för att motverka det kvarvarande neuromuskulära blocket.

Spinalbedövning och nervblockad: Ingen premedicinering kommer att användas. Spinalbedövning kommer att administreras till patienterna i denna grupp i sittande läge med en 27G Quincke-nål (15 mg hyperbarisk 0,5 % bupivakain) som ska införas genom L2-L3- eller L3-L4-intervallet. Om hypotoni utvecklas kommer det att korrigeras med en kristalloid infusion och efedrin. Dessa patienter kommer att ges intravenös sedering med ökande doser av midazolam för att ge adekvat sedering. Enligt Hadzic kommer II och IH nervblockad att utföras genom att applicera 10 mL 0,75 % ropivakain 2 cm ovanför och 2 cm medialt till den främre övre höftbensryggraden.

Kirurgisk procedur: Den yttre manteln av rektusmuskeln ses genom att den passerar genom huden och subkutan vävnad med ett minisnitt gjort från navelkanten. En 10 mm trokar placeras i det preperitoneala området och CO2-inblåsning utförs. Trycket är inställt på 14 mmHg. Under ledning av laparoskopet sätts ytterligare 2 5 mm trokarer in mellan naveln och sympisis pubis. Det preperitoneala inguinalområdet dissekeras med en laparoskopisk dissektor och gripare. Hernialsäcken släpps. 10x15 cm prolennätet sprids och fixeras för att täcka lårbens-, direkta och indirekta bråckområden. Trokarerna dras ut genom evakuering av CO2-gasen. Huden är stängd.

All demografi, klassificering av American Society of Anesthesiologists (ASA), komorbiditeter, längd på sjukhusvistelse, operationslängd (tid från första snittet till sista sutur) och anestesin (tid att gå in och ut från operationssalen, minus drifttid) kommer att registreras. Dessutom kommer den maximala nivån av sensoriskt block för grupp 2 att registreras. Patienter med intraoperativ hypotoni (<90 mmHg eller >30 % minskning av baslinjemedelartärtrycket eller systoliskt artärtryck), bradykardi (<50/min) och hypoxemi (SpO2 <90%) kommer att identifieras och registreras.

Nivån av smärta på operationsstället kommer att utvärderas med en visuell analog skala (VAS; 0 = ingen smärta, 10 = svår smärta). Smärtbedömning kommer att utföras först i det postoperativa återhämtningsrummet, sedan vid den postoperativa 3:e, 6:e och 12:e timmarna och vid utskrivningstillfället från sjukhuset. Biverkningar efter operationen som huvudvärk, illamående/kräkningar, axelsmärtor, ångest, bukbesvär och urinretention kommer att registreras i båda grupperna. Alla patienter kommer att bli ombedda att fylla i formuläret Quality of recovery-15 (QoR-15).

Intraoperativa komplikationer såsom vaskulär eller nervskada, peritoneal laceration och visceral skada kommer att registreras. Övergångar från TEP till transabdominal preperitoneal (TAPP) reparation eller öppen operation kommer att registreras.

Blödning kommer att registreras som mild om aspiration av operationsfältet inte krävs, måttlig om aspiration krävs och allvarlig om blodtransfusion krävs. Andra komplikationer som hematom eller serombildning och infektioner på operationsstället kommer också att registreras om de uppstår.

Statistisk analys: Med tanke på liknande studier i litteraturen för effektanalys, fann man en skillnad på 1,5 i standardavvikelse och 0,9 i VAS. Med hänsyn till dessa data fastställdes det att 15 patienter per grupp krävdes med 80 % effekt och 0,05 typ I-fel. På grund av möjligheten att förlora patienter under studien beslutades det att välja ut 17 patienter för varje grupp. Totalt 34 patienter var planerade att inkluderas i studien.

Data kommer att presenteras som medelvärde (min-max), median (min-max) och tal. Elevens t-test kommer att användas för att jämföra data som ålder, kön, operationslängd och BMI. Mann-Whitney-testet kommer att användas för att jämföra VAS, tiden till den första dosen av smärtstillande medel, användningen av smärtstillande medel, förekomsten av tillstånd som postoperativ huvudvärk, illamående, kräkningar, urinretention och sjukhusvistelse. Fishers exakta test kommer att användas för att utvärdera ASA. Ett värde på p < 0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikant.