Wpływ pozycji leżącej po porodzie na dotlenienie mózgu u noworodków

Było to prospektywne, randomizowane badanie obserwacyjne przeprowadzane w ciągu 2 miesięcy przez Oddział Noworodkowy na Sali Porodowej Oddziału Położniczo-Ginekologicznego, gdzie rodzi się około 3500 noworodków rocznie. Stabilizacja była zgodna z wytycznymi KPR i jest realizowana przez specjalistę neonatologa i trzech asystentów pediatrów z certyfikatami NRP. Do badania włączono pojedyncze, donoszone, odpowiednie do wieku ciążowego (AGA) niemowlęta, które nie wymagały resuscytacji oraz niemowlęta, u których nie można zastosować kontaktu skóra do skóry. Nie uwzględniono porodów drogą pochwową, uwzględniono tylko dzieci urodzone przez cesarskie cięcie (CS), które nie mogły być narażone na wczesny kontakt skóra do skóry.

Znieczulenie podpajęczynówkowe zastosowano u matek do CS, matce nie podawano tlenoterapii aż do porodu. Rodzice zostali poinformowani o badaniu przed porodem i uzyskano pisemną zgodę tych, którzy wyrazili chęć udziału. Niemowlęta podzielono losowo przez otwarcie kopert zawierających kody pozycji i ułożono je na wznak, na prawym lub lewym boku lub na brzuchu (15/grupę).

1. Ułożenie niemowlęcia:

   Niemowlęta umieszczono w promieniującym cieple na 10 minut w różnych pozycjach; pierwszy krok resuscytacji przeprowadzono w rutynowy sposób. Wykluczono niemowlęta wymagające wentylacji dodatnim ciśnieniem; wszyscy zostali ułożeni na wznak.

2. Dokumentacja medyczna i parametry życiowe:

   Wszystkie oceny rozpoczynały się 30 sekund po porodzie i kończyły po 10 minutach. Dla każdego niemowlęcia ta sama osoba obliczyła punkty Apgar w 1. i 5. minucie, a częstość akcji serca (HR), pulsoksymetrię i wskaźnik perfuzji (PI) zarejestrowano w 2., 5. Kooksymetria 7-pulsowa z czujnikiem adhezyjnym. Sondę umieszczono przedprzewodowo (na prawym nadgarstku), a następnie podłączono do oksymetrii. Frakcja wdychanego tlenu (FiO2) wynosiła tylko 0,21 („powietrze pokojowe”) podczas całego okresu stabilizacji. Zgodnie z wytycznymi KPR 2015 aspiracji nie wykonywano rutynowo na sali porodowej; ile razy wymagana była stymulacja dotykowa i rejestrowano czas bodźca dotykowego. Chociaż elektrokardiografia (EKG) jest zalecana w najnowszych wytycznych i odczytuje tętno znacznie szybciej, w naszym badaniu trzeba było zastosować pulsoksymetrię, ponieważ oceniano związek między pozycją a saturacją i oksymetrią mózgową.

3. Dotlenienie mózgu:

   Do oceny natlenienia mózgu zastosowano spektroskopię w bliskiej podczerwieni (NIRS), która w sposób nieinwazyjny mierzy natlenienie tkanek; średnie wartości w 5. i 10. minucie rejestrowano przy użyciu aparatu Covidien INVOS 5100C. Mózgowe regionalne nasycenie mózgowe tlenem (rScO2) to stosunek utlenowanej hemoglobiny mózgowej (CHbO2) do całkowitego tlenu związanego z hemoglobiną mózgową (CHb) i CHbO2 (rScO2 = CHbO2/CHb + CHbO2) (1). rScO2 to średnie nasycenie tlenem krwi tętniczej, żyłkowej i włośniczkowej mózgu; przeważają dane dotyczące żył (2). Światło podczerwone ujawnia stopień nasycenia tzw. strefy wododziałowej (mieszaniny 33% krwi tętniczej i 67% krwi żylnej na głębokości 1-1,5 cm) (3). Sondę NIRS umieszczono po obu stronach płata czołowego; sonda została oczyszczona przed umieszczeniem. Pierwsza zmierzona wartość służyła jako wartość podstawowa; Następnie rejestrowano zmiany rScO2 w odstępach 2-s do 60 s i obliczano średnią. Mózgowe rScO2 wynosi zwykle 50-80, ale w dowolnym momencie może zmieniać się o 10-20% (4). Spadek >20% u pacjentów z podstawową wartością rScO2 mózgu >50 i spadek >15% u pacjentów z podstawową wartością rScO2 mózgu <50 wskazuje na niedokrwienie mózgu (5). Dane rejestrowano przy 0,1 Hz i zbierano przez 10 minut, po zastosowaniu w każdej pozycji. Frakcyjna ekstrakcja tlenu w mózgu (cFOE) została obliczona dla 5. i 10. minuty jako średnia ((SpO2-rScO2)/SpO2) (SpO2: nasycenie tlenem pulsoksymetrii) dla każdej pozycji, co odzwierciedla równowagę między dostarczaniem tlenu a zużyciem w tkance ( 6).

   Każdy czujnik dla niemowląt/dzieci (Covidien INVOS 5100C) kosztuje od 110 do 140 USD. W tym badaniu nie korzystano z finansowania zewnętrznego w budżecie. Maksymalna liczba pacjentów włączonych do badania w ramach budżetu i okresu.

4. Wielkość próbki:

   W ośrodku badaczy miesięczny wskaźnik urodzeń wynosi 300, a ponieważ nasz szpital jest największym ośrodkiem perinatologicznym w naszym regionie; liczba urodzeń z problemami matek i noworodków jest wysoka. Kiedy badacze ocenili nasze dane dotyczące liczby niemowląt, które urodziły się > 37 GA z CS w znieczuleniu rdzeniowym i nie wymagały żadnych działań resuscytacyjnych; liczba ta wynosiła około 15 miesięcznie. (P = 0,05) z dwustronnym błędem 5% i mocą 80%, wymagana była całkowita wielkość próbki wynosząca łącznie 37.

5. Analizy statystyczne:

SPSS 25.0 (IBM Corporation, Armonk, Nowy Jork, Stany Zjednoczone) i PAST 3 (Hammer, Ø., Harper, DAT, Ryan, PD 2001. Do analizy zmiennych wykorzystano programy statystyki paleontologicznej. Zgodność danych jednowymiarowych z rozkładem normalnym oceniano testem Francia Shapiro-Wilka, natomiast jednorodność wariancji oceniano testem Levene'a. Mardia za zgodność danych wielowymiarowych z rozkładem normalnym; podczas gdy zastosowano test omnibusowy (Dornika i Hansena), test Box-M zastosowano dla jednorodności wariancji. W porównaniu więcej niż dwóch grup na podstawie danych ilościowych zastosowano testy najmniejszej znaczącej różnicy Fishera (LSD) do analizy post hoc One-Way Anova, jednej z metod parametrycznych, testu H Kruskala-Wallisa, która jest jedną z nieparametrycznych testów, wykorzystano z wynikami techniki symulacji Monte Carlo, a do analiz Post Hoc wykorzystano test Dunna. Test T dla prób sparowanych został przetestowany przy użyciu wyników Bootstrap, natomiast test Wilcoxon Signed Ranks został przetestowany przy użyciu metody symulacji monte carlo w celu porównania dwóch powtórzeń pomiarów zależnych zmiennych ilościowych. Podczas gdy dwukierunkowy test Friedmana został przetestowany metodą symulacji monte carlo w celu przetestowania zmiennych z więcej niż dwoma powtarzanymi pomiarami i zbadania interakcji według grup, zastosowano test ogólnego modelu liniowego-powtarzanej anova z metod parametrycznych, a Do analiz Post Hoc wykorzystano test LSD. W porównaniu ze sobą zmiennych kategorialnych przetestowano test Fishera-Freemana-Holtona z techniką symulacji Monte Carlo. Podczas gdy zmienne ilościowe wyrażono w tabelach jako średnią (odchylenie standardowe) i medianę (percentyl 25 / percentyl 75), zmienne kategoryczne przedstawiono jako n (%). Zmienne analizowano na poziomie ufności 95%, a wartość p mniejszą niż 0,05 uznano za istotną.