Propofol kontra deksmedetomidyna na częstość występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów

W znieczuleniu regionalnym niezwykle powszechny jest mechanizm pooperacyjnych nudności i wymiotów poprzez efekt niedociśnienia. Niskie ciśnienie krwi może powodować niedokrwienie pnia mózgu, które aktywuje ośrodki krążenia, oddechowe i wymiotne rdzenia. Według niektórych badaczy niedociśnienie powoduje niedokrwienie jelit i uwalnianie chemikaliów wywołujących wymioty (takich jak serotonina) z jelit. Funkcja przewodu żołądkowo-jelitowego jest podobnie zmieniana przez znieczulenie nerwowo-osiowe. Miejscowe środki znieczulające hamują współczulny układ nerwowy, co powoduje niepohamowane działanie nerwu błędnego i nadpobudliwość żołądkowo-jelitową. Skuteczność leków wagolitycznych w łagodzeniu nudności podczas znieczulenia podpajęczynówkowego została przytoczona jako dowód znaczenia tego mechanizmu. Podczas znieczulenia regionalnego dyskomfort trzewny jest silnym stymulatorem objawów wymiotnych. Manipulowanie wnętrznościami brzucha stymuluje czuciowe włókna nerwu błędnego i aktywuje ośrodek wymiotny, powodując wymioty.

Chociaż specyficzny mechanizm działania propofolu jako środka przeciwwymiotnego nie jest znany, wydaje się, że najbardziej prawdopodobny jest centralny mechanizm działania przeciwwymiotnego propofolu; rozważano również obwodowe działanie przeciwwymiotne.

Ze względu na szeroki zakres działania, który obejmuje właściwości przeciwlękowe, uspokajające, przeciwbólowe, oszczędzające środki znieczulające, sympatykolityczne i stabilizujące hemodynamikę, deksmedetomidyna jest silnym agonistą receptorów 2-adrenergicznych o perspektywicznych zastosowaniach w znieczuleniu klinicznym. Śródoperacyjne zastosowanie deksmedetomidyny jako środka wspomagającego znieczulenie spowodowało istotne ograniczenie stosowania opioidów i anestetyków wziewnych, a także zmniejszenie częstości pobudzenia wybudzeniowego, korzystny profil powrotu do zdrowia oraz zmniejszenie bólu pooperacyjnego bez niekorzystnych skutków hemodynamicznych .

Celem pracy jest porównanie wpływu wlewu deksmedetomidyny i wlewu propofolu w znieczuleniu podpajęczynówkowym na częstość pooperacyjnych nudności i wymiotów u pacjentów poddawanych zabiegom ureteroskopowym w znieczuleniu podpajęczynówkowym.

Uczestnikami będą osoby dorosłe w wieku od 18 do 60 lat, zaplanowane do zabiegów ureteroskopowych w znieczuleniu dolędźwiowym.

Uczestnikami będą pacjenci w wieku od 18 do 60 lat ze stanem fizycznym Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) I-II zakwalifikowanym do zabiegu ureteroskopowego z więcej niż jednym czynnikiem ryzyka PONV (kobieta, PONV w wywiadzie, niepaląca) podczas naszego badania ramy czasowe.

Wykluczeni są pacjenci z przeciwwskazaniami do znieczulenia podpajęczynówkowego, w tym infekcją w miejscu wstrzyknięcia, skazą krwotoczną, rozpoznaną niedrożnością odpływu z lewej komory, hipowolemią i zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, alergią lub nadwrażliwością na propofol lub deksmedetomidynę w wywiadzie, chorobami przewodu pokarmowego, np. wrzody żołądka, choroby uszu, np. infekcje ucha środkowego i wewnętrznego, marskość wątroby, osoby, które otrzymały leki przeciwwymiotne w ciągu 48 godzin przed operacją, osoby poddawane zabiegowi trwającemu dłużej niż dwie godziny oraz pacjenci niechętni do udziału.

Po przyjęciu do badania wiek, płeć, waga, leki, specjalne nawyki (np. historia palenia), historia PONV i wszelkie inne choroby współistniejące zostaną zebrane. Wszyscy badani będą pościć przez 6-8 godzin w przypadku pokarmów stałych i co najmniej 2 godziny w przypadku klarownych płynów. Rutynowe urządzenia monitorujące (elektrokardiogramy z pięciu odprowadzeń, nieinwazyjne pomiary ciśnienia krwi i pulsoksymetria) zostaną zainstalowane po przybyciu pacjenta na salę operacyjną i zostaną zebrane podstawowe średnie ciśnienie krwi, częstość akcji serca i dane dotyczące nasycenia tlenem. Przed znieczuleniem podpajęczynówkowym każdy pacjent otrzyma 500 ml roztworu Ringera. W pozycji siedzącej igłą podpajęczynówkową nr 25 G nakłuwa się przestrzeń L3-L4 w sterylnych warunkach i drogą pośrodkową. Po swobodnym przepływie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF), 12,5-17,5 mg bupiwakainy zostanie podane dooponowo, a pacjenci zostaną ułożeni w pozycji leżącej i pozostaną w pozycji poziomej przez co najmniej 10 minut. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech grup (propofol, deksmedetomidyna lub grupa kontrolna) i rozpoczną otrzymywanie wlewu propofolu (z szybkością 1 mg/kg mc./godz.), deksmedetomidyny (z szybkością 0,5 mikrograma/kg mc. /godzina bez bolusów) lub nic w grupie kontrolnej. Po znieczuleniu podpajęczynówkowym pacjenci będą otrzymywać 3 litry tlenu na minutę przez kaniulę do nosa. Po potwierdzeniu blokady czucia na poziomie T10 brakiem wrażliwości na ukłucie rozpocznie się operacja. Tętno, nasycenie tlenem, tętno i średnie ciśnienie krwi będą rejestrowane. Odczyty średniego ciśnienia tętniczego będą wykonywane przed i po kręgosłupie co 10 minut aż do zakończenia zabiegu. Niedociśnienie jest definiowane jako spadek średniego ciśnienia tętniczego krwi (ponad 20% poniżej wartości wyjściowej) po wstrzyknięciu do rdzenia kręgowego i jest leczone przez zwiększenie dożylnego podawania płynów i podawanie 2,5-5 miligramowych przyrostów efedryny i.v. (co 3-5 minut), aż do ustąpienia niedociśnienia.

Śródoperacyjnie i do 6 godzin po operacji częstość i nasilenie nudności i wymiotów będą monitorowane za pomocą skali intensywności PONV. Jeśli pacjent miał dwa lub więcej napadów nudności i wymiotów, otrzyma dożylnie 10 mg metoklopramidu jako ratunkowy środek przeciwwymiotny. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) będą stosowane w celu zapewnienia znieczulenia pooperacyjnego.

Skala sedacji Ramsaya (RSS) zostanie wykorzystana do oceny poziomu sedacji pacjenta, przy czym wynik sedacji jest zapisywany tuż przed wstrzyknięciem badanych leków, a następnie co 10 minut, aż pacjent zostanie wypisany z sali pooperacyjnej. Wyniki RSS są przypisane od 1 do 6, gdzie 1 wskazuje zachowanie lękowe, pobudzone i niespokojne, 2 wskazuje zachowanie zorientowane na uspokojenie i spokojne, 3 oznacza reakcję uspokajającą na polecenia, 4 oznacza energiczną reakcję na lekkie stuknięcie gładzizny czołowej, 5 wskazuje na powolna reakcja na lekkie dotknięcie gładzizny czołowej, a 6 wskazuje na głęboką sedację bez odpowiedzi.