Wpływ agonistów GLP-1 na leczenie bariatryczne

Prace wstępne Dotychczas przeprowadziliśmy randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne, w którym porównujemy grupy pacjentów ze zmienną długością kończyn żółciowo-trzustkowych podczas bajpasu żołądka. Pacjenci z VSG stanowią kontrolną grupę chirurgiczną i od ponad 200 pacjentów pobraliśmy zarówno surowicę, jak i kał. Współpracowaliśmy zarówno z instytucjonalnymi ośrodkami metagenomiki, jak i proteomiki, aby przetwarzać próbki i oceniać syntezę kwasów żółciowych oraz zawartość mikrobiomu w kale. To badanie uzyskało pomyślną akceptację IRB dla projektu przez IRB Uniwersytetu Missouri-Columbia (#2058104), a także zarejestrowało badanie na stronie Clinictrials.gov (NCT04841057).

Rekrutacja i randomizacja:

1. Spełniają kryteria włączenia i nie mają żadnych kryteriów wykluczenia
2. Spełnij wszystkie kryteria standardowej praktyki, aby zakwalifikować się do operacji
3. Przyjmowanie agonisty GLP-1 w momencie wyrażenia zgody w ramach opieki medycznej poza protokołem badania
4. Rekrutacja odbędzie się w momencie zajęć edukacji przedoperacyjnej, czyli ostatniej wizyty przed zabiegiem. Na tym etapie pacjenci decydują, czy chcą poddać się rękawowej resekcji żołądka, czy bajpasowi żołądka. Osobom przyjmującym agonistę GLP-1 zostanie zaoferowana możliwość wzięcia udziału w badaniu.

Randomizacja pacjentów i technika operacyjna. Łącznie zostaną wykorzystane dwie grupy. Do kwalifikujących się pacjentów zaliczają się pacjenci przyjmujący agonistę GLP-1 w czasie operacji. Pacjenci ci zostaną losowo przydzieleni do grupy kontynuującej leczenie agonistą GLP-1 lub do grupy, która zaprzestanie leczenia agonistą GLP-1. Do pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym zalicza się pacjentów poddawanych rękawowej resekcji żołądka, bajpasowi żołądka, zamianie dwunastnicy lub operacji rewizyjnej.

Placówka rekrutacyjna Centrum kontroli masy ciała i metabolizmu Przed i pooperacyjnym pacjentom poddawanym operacjom odchudzającym, a także pacjentom niechirurgicznym zajmującym się kontrolą wagi, przyjmują lekarze w Centrum kontroli wagi i metabolizmu, będącym częścią MU Health Care. Pacjenci zostaną poddani standardowym badaniom przesiewowym pod kątem wywiadu lekarskiego i chirurgicznego, jak u każdego pacjenta przedoperacyjnego poddawanego operacji odchudzającej. Zgodnie z naszym standardowym protokołem wszyscy pacjenci będą poddani pełnemu zestawowi badań żywieniowych, które obejmują podstawowe badania, w tym pełną morfologię krwi i pełny profil metaboliczny, a także badania witamin i składników odżywczych.

Proces wyrażania zgody:

Z każdym pacjentem skontaktujemy się przed zabiegiem odchudzającym lub operacją bariatryczną, podczas leczenia farmakologicznego lub w trakcie oceny pod kątem operacji niezwiązanej z utratą wagi. Ponadto pacjentowi zostanie udostępniona pisemna zgoda i formularz HIPPA do wglądu, a jeden z pracowników badawczych wymienionych na lokalnym IRB będzie dostępny, aby odpowiedzieć na wszelkie pytania, gdy pacjent będzie miał wystarczająco dużo czasu na zapoznanie się ze zgodą.

Liczba przewidywanych przedmiotów:

Wielkość próby do randomizacji do dwóch grup będzie wynosić 150 pacjentów. Opiera się to na analizie mocy, która ma 80% mocy do wykrycia różnicy w procentowej utracie nadmiernej masy ciała z prawdopodobieństwem błędu typu 1 wynoszącym 5%. Zapewni to odpowiednią liczbę pacjentów, biorąc pod uwagę kilka różnych procedur, które zostaną wykonane u pacjentów w każdej grupie, oraz wskaźnik utraty pacjentów wynoszący 30%, którzy nie dotrzymają terminów wizyt kontrolnych lub nie będą przestrzegać swojego statusu/grupy randomizacji.

Liczebność próby określono na podstawie wcześniej opublikowanej literatury. Jest to odpowiednia liczba, aby wykazać statystyczną różnicę w utracie wagi, co jest głównym celem końcowym.

Procedury badawcze/projekt/plan leczenia:

Pacjenci będą rekrutowani na około 5 lat w celu zebrania odpowiedniej wielkości próby. Ponieważ próbki od każdego pacjenta będą pobierane przez 5 lat, od momentu włączenia ostatniego pacjenta do zakończenia badania upłynie około 10 lat.

Zabiegi chirurgiczne Każdy pacjent, po wstępnej konsultacji z chirurgiem, podejmie decyzję, na jaki zabieg chirurgiczny sobie życzy.

Bypass żołądka zostanie wykonany przy użyciu naszej standardowej techniki. Krótko mówiąc, wszystkie zabiegi będą wykonywane laparoskopowo, zgodnie ze standardową praktyką. W naszej placówce worek żołądkowy będzie wykonany konkretnie za pomocą zszywacza liniowego o długości około 5 cm i szerokości 3 cm. Zespolenie gastrojejunostomii zostanie wykonane za pomocą zszywacza okrągłego 25 mm lub zszywacza liniowego. Zwykła gastroenterotomia liniowym zszywaczem zostanie zamknięta w sposób ciągły, dwuwarstwowy, aby zwęzić się do około 13-15 mm. Jejunojeunostomia zostanie wykonana za pomocą zszywacza liniowego po utworzeniu BPL o długości 100 cm i długości odnogi pokarmowej 125 cm, która zostanie połączona z workiem żołądkowym poprzez gastrojejunostomię. Zmierzona zostanie również pozostała część jelita cienkiego, która będzie reprezentować wspólny kanał jelita cienkiego. Pomiary zostaną wykonane w sposób standardowy.

Pacjenci poddawani rękawowej resekcji żołądka zostaną poddani zabiegowi laparoskopowej resekcji i usunięciu około 80% objętości zewnętrznej części żołądka. W naszej placówce rękawowa resekcja żołądka wykonywana jest przy użyciu bougie jako szablonu do światła jelita w celu ustalenia rozmiaru. Bougie ma 36 lub 40 francuskich, zgodnie z naszą zwyczajową praktyką.

Protokół stosowania leków

1. Obecnie kontynuacja lub zaprzestanie stosowania agonistów GLP-1 po operacji bariatrycznej nie zostało uznane za standard postępowania i leży w gestii zespołu medycznego (chirurgicznego lub medycznego). Żaden agonista GLP-1 nie zostanie rozpoczęty po operacji, jeśli nie przyjmie jednego z tych leków podczas operacji bariatrycznej.
2. Stosowanie wszystkich agonistów GLP-1 zostanie przerwane na 1 tydzień przed operacją bariatryczną zgodnie z aktualnymi zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów.
3. Aby uniknąć pominięcia dawki, po operacji bariatrycznej pacjent będzie kontynuował leczenie w dawce aktualnie przyjmowanej przez pacjenta.
4. W przypadku wystąpienia u pacjenta znaczących działań niepożądanych, których nie będzie tolerował i które opisano poniżej, nastąpi odpowiednia modyfikacja dawki
5. Do badania zostaną włączeni wyłącznie pacjenci przyjmujący agonistów GLP-1 w ramach rutynowej opieki medycznej. Obecny standard opieki dotyczący kontynuacji lub zaprzestania stosowania agonistów GLP-1 nie został ustalony i zależy od poszczególnych świadczeniodawców, w tym lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalistów przepisujących te leki lub chirurga wykonującego zabieg bariatryczny.

Wizyty przedoperacyjne i pooperacyjne

• Rutynowa opieka: wszyscy pacjenci będą musieli odbyć wizyty przedoperacyjne, aby zakwalifikować się do operacji odchudzającej. Wizyty te są częścią rutynowej opieki. Na jednej z ostatnich wizyt poprzedzających zabieg zostaną wykonane rutynowe badania laboratoryjne. Gdy pacjent będzie w stanie, badania laboratoryjne zostaną pobrane podczas rutynowych badań laboratoryjnych. Dodatkowe laboratoria zostaną opłacone przez badanie, a badania rutynowe będą fakturowane pacjentowi/firmie ubezpieczeniowej
• Wizyty pooperacyjne będą przeprowadzane zgodnie z rutynową opieką po 1 tygodniu, 1 miesiącu, 3 miesiącach, 6 miesiącach, a następnie co roku. Dane z tych wizyt zostaną wykorzystane w badaniu badawczym
• Krew zostanie pobrana podczas wizyty po 3 miesiącach, po 6 miesiącach i podczas wizyt rocznych.

Kolekcja próbek

• Próbki będą pobierane w oparciu o poniższe protokoły. Ze wszystkich grup zostaną pobrane próbki obejmujące krew, kał i tkankę stałą. Po pobraniu próbki zostaną przesłane do laboratorium zgodnie z ustalonym protokołem laboratoryjnym.
• Próbki te będą przechowywane w następujący sposób:
• Po pobraniu próbek zostaną one oznaczone etykietą uniemożliwiającą identyfikację, a kod próbki wprowadzony do bazy danych. Pracownicy naukowi będą prowadzić odrębną bazę danych
• Wszelkie inne dane kliniczne będą przechowywane w oddzielnej bazie danych z kodem odpowiadającym bazie danych próbek patologicznych. Ta kliniczna baza danych będzie prowadzona przez personel badawczy Oddziału Chirurgii. REDCap™ to bezpieczna aplikacja internetowa, której można używać do przechowywania informacji klinicznych w celu utworzenia klinicznej bazy danych. REDCap będzie zawierał pole odpowiadające kodowi wprowadzonemu do bazy danych tkanek prowadzonej przez personel badawczy
• Pobieranie krwi: w szpitalnym laboratorium klinicznym zlokalizowanym na terenie Szpitala Uniwersyteckiego lub instytucji stowarzyszonych
• Do pobrania kału pacjent otrzyma zestaw do pobrania próbki. Zostaną poinstruowani, aby pobrać próbkę i wysłać ją do laboratorium badawczego, stosując metodologię zatwierdzoną przez instytucję.
• Do pobrania próbki wątroby stosuje się elektrokauteryzację lub dysektor ultradźwiękowy w celu wycięcia małego klina próbki wątroby podczas procedury odchudzania pacjenta lub innej operacji.
• W celu pobrania sieci sieć zostanie pobrana podczas operacji pacjenta za pomocą elektrokauteryzacji lub dysektora ultradźwiękowego.
• Tłuszcz podskórny zostanie pobrany podczas operacji pacjenta za pomocą elektrokauteryzacji z nacięcia skóry wykonanego w celu zakończenia operacji.
• W przypadku jelita cienkiego lek będzie podawany wyłącznie podczas operacji, podczas których jelito jest rutynowo usuwane i wyrzucane, np. podczas bajpasu żołądka.
• Żółć zostanie pobrana z pęcherzyka żółciowego podczas cholecystektomii lub jelita cienkiego podczas bajpasu żołądka. Żółć zostanie usunięta z pęcherzyka żółciowego dopiero wtedy, gdy pacjent będzie poddawany cholecystektomii. Po usunięciu pęcherzyka żółciowego zostanie pobrane 10 ml żółci do celów badawczych.
• W przypadku żołądka usuniętego podczas rękawowej resekcji żołądka, usuwa się go w czasie operacji. Część żołądka zostanie pobrana do badań, a reszta wysłana jako wycinek chirurgiczny do laboratorium patologicznego

Zbieranie danych klinicznych

• Prowadzona będzie prospektywna baza danych klinicznych zawierająca odpowiednie dane kliniczne.
• Aby dysponować odpowiednimi danymi klinicznymi umożliwiającymi identyfikację próbki oraz, jeśli jest to istotne dla planowanych badań, personel badawczy, o którym mowa powyżej, personel badawczy wymieniony na IRB zbierze ograniczoną ilość danych klinicznych, w tym imię i nazwisko, datę urodzenia, numer dokumentacji medycznej i wykonany zabieg lub, w stosownych przypadkach, medyczna utrata masy ciała.
• Wszelkie dodatkowe dane kliniczne będą przechowywane przez personel badawczy oddziału chirurgii przy użyciu aplikacji RedCap TM lub arkusza kalkulacyjnego znajdującego się na platformie opartej na chmurze, zatwierdzonej przez Uniwersytet Missouri i zgodnej z ustawą HIPAA.
• Kliniczna baza danych i kody próbek będą prowadzone przez personel badawczy Wydziału Chirurgii Szkoły Medycznej Uniwersytetu Missouri, gdzie będą przechowywane w bezpieczny sposób, aby chronić możliwe do zidentyfikowania dane pacjentów.
• Ta baza danych zostanie zanonimizowana w przypadku wszystkich osobistych informacji zdrowotnych chronionych ustawą HIPAA. Informacje zdrowotne chronione ustawą HIPAA będą przechowywane w oddzielnej bazie danych w oddzielnym miejscu chronionym hasłem. Będzie także utrzymywany na platformie opartej na chmurze. Obie bazy danych zostaną połączone kodem z odpowiednim kodem łączącym próbki przechowywane bezpiecznie na platformie opartej na chmurze i obsługiwane przez personel badawczy
• Dostęp do klucza umożliwiającego identyfikację chronionych informacji zdrowotnych w bazie danych będą mieli wyłącznie pracownicy naukowi wpisani do IRB
• Pacjenci nie będą zaślepieni, do której grupy należą, jeśli chodzi o kontynuację lub zaprzestanie stosowania agonisty GLP-1. Chirurdzy wykonujący operację również zostaną odślepieni.

Wszyscy pacjenci będą wykonywani w ramach rutynowej opieki świadczonej przez poradnię metaboliczną i bariatryczną. Jeśli chodzi o terapię agonistami GLP-1, obecnie nie ma standardów postępowania dotyczących kontynuacji lub zaprzestania ich stosowania po operacji bariatrycznej.

Plan monitorowania bezpieczeństwa danych

Następujące dodatkowe zmienne zostaną uwzględnione w prospektywnej bazie danych podczas kolejnych wizyt kontrolnych (obserwacja po 3 miesiącach, 6 miesiącach, 12 miesiącach, 24 miesiącach, 36 miesiącach, 48 miesiącach i 60 miesiącach) i zostaną wykorzystane do monitorowania powikłań lub zdarzenia niepożądane:

1. Zdiagnozowano niedożywienie białkowo-kaloryczne
2. Obecność niepożądanych skutków ubocznych ze strony przewodu pokarmowego
3. Obecność nadmiernej utraty wagi definiowana jest jako BMI mniejsze niż 20
4. Niedobory witamin lub mikroelementów