Agonisti del GLP-1 d'impatto dopo il trattamento bariatrico

Lavoro preliminare Ad oggi abbiamo avviato uno studio clinico randomizzato e controllato in cui stiamo confrontando gruppi di pazienti con lunghezze variabili degli arti biliopancreatici durante il bypass gastrico. I pazienti con VSG fungono da gruppo chirurgico di controllo e abbiamo raccolto sia il siero che le feci di oltre 200 pazienti. Abbiamo collaborato sia con i centri istituzionali di metagenomica che di proteomica per elaborare i campioni e valutare la sintesi degli acidi biliari e il contenuto del microbioma delle feci. Questo studio ha ottenuto con successo l'approvazione dell'IRB per il progetto attraverso l'IRB dell'Università del Missouri-Columbia (#2058104) e ha registrato lo studio su clinictrials.gov (NCT04841057).

Reclutamento e randomizzazione:

1. Soddisfare i criteri di inclusione e non avere criteri di esclusione
2. Soddisfare tutti i criteri della pratica standard per qualificarsi per un intervento chirurgico
3. Assumere un agonista del GLP-1 al momento del consenso come parte delle cure mediche indipendentemente dal protocollo di ricerca
4. Il reclutamento avverrà al momento del corso di formazione preoperatoria che è la visita finale prima dell'intervento. A questo punto i pazienti avranno determinato se desiderano o meno sottoporsi a una gastrectomia a manica o a un bypass gastrico. A coloro che stanno assumendo un agonista del GLP-1 verrà offerta la possibilità di partecipare allo studio.

Randomizzazione dei pazienti e tecnica chirurgica. Verranno utilizzati complessivamente due gruppi. I pazienti idonei includeranno quelli che assumono un agonista del GLP-1 al momento dell'intervento. Questi pazienti saranno randomizzati alla continuazione dell'agonista del GLP-1 o all'interruzione dell'agonista del GLP-1. I pazienti chirurgici includeranno quelli sottoposti a gastrectomia a manica, bypass gastrico, switch duodenale o intervento chirurgico revisionale.

Centro di reclutamento per la gestione del peso e il centro metabolico I pazienti sottoposti a interventi di perdita di peso preoperatori e postoperatori, nonché i pazienti sottoposti a gestione del peso non chirurgica, sono visitati dai fornitori del Centro per la gestione del peso e metabolica, una parte di MU Health Care. I pazienti saranno sottoposti a screening standard per l'anamnesi medica e chirurgica per qualsiasi paziente sottoposto a intervento chirurgico per la perdita di peso preoperatorio. Secondo il nostro protocollo standard, tutti i pazienti avranno una serie completa di laboratori nutrizionali che includono laboratori di base tra cui emocromo completo e profilo metabolico completo, nonché laboratori di vitamine e nutrienti.

Processo di consenso:

Ogni paziente verrà contattato prima della chirurgia bariatrica o di perdita di peso o durante la cura per la perdita di peso medica o quando viene valutato per un intervento chirurgico non dimagrante. Inoltre, al paziente verranno forniti il ​​consenso scritto e il modulo di consenso HIPPA da rivedere e uno dei membri del personale di ricerca elencato nell'IRB locale sarà disponibile per rispondere a qualsiasi domanda dopo che il paziente avrà tempo sufficiente per rivedere il consenso.

Numero di argomenti previsti:

La dimensione del campione per la randomizzazione in due gruppi sarà di 150 pazienti. Questo si basa sull'analisi della potenza per avere una potenza dell'80% per rilevare una differenza in percentuale di perdita di peso corporeo in eccesso con una probabilità di un tasso di errore di tipo 1 del 5%. Ciò fornirà pazienti adeguati date le diverse procedure che verranno eseguite sui pazienti in ciascun gruppo e un tasso di abbandono del 30% che non seguono né gli appuntamenti di follow-up né l'adesione al loro stato/gruppo di randomizzazione.

La dimensione del campione è stata determinata sulla base della letteratura pubblicata in precedenza. Questo è un numero appropriato per dimostrare una differenza statistica nella perdita di peso, l’obiettivo finale primario.

Procedure dello studio/disegno/piano di trattamento:

I pazienti verranno reclutati per circa 5 anni per raccogliere la dimensione del campione appropriata. Poiché i campioni verranno raccolti per ciascun paziente per 5 anni, passeranno circa 10 anni dall'ultimo paziente arruolato fino al completamento dello studio.

Procedure chirurgiche Ciascun paziente deciderà quale procedura chirurgica desidera dopo la consultazione iniziale con il chirurgo.

Un bypass gastrico verrà eseguito utilizzando la nostra tecnica standard. In breve, tutte le procedure verranno eseguite per via laparoscopica come è pratica standard. Nello specifico, presso il nostro istituto, la sacca gastrica verrà costruita con una suturatrice lineare lunga circa 5 cm e larga 3 cm. L'anastomosi della gastrodigiunostomia verrà realizzata con una suturatrice circolare da 25 mm o con una suturatrice lineare. La gastroenterotomia comune con suturatrice lineare verrà chiusa in modo continuo a 2 strati per restringersi a circa 13-15 mm. La digiunodigiunostomia verrà creata con una suturatrice meccanica dopo aver creato un BPL lungo 100 cm e un arto alimentare lungo 125 cm che sarà collegato alla tasca gastrica tramite la gastrodigiunostomia. Verrà misurato anche il restante intestino tenue, che rappresenterà il canale dell'intestino tenue comune. Le misurazioni verranno effettuate in modo standard.

I pazienti sottoposti a gastrectomia a manica verranno sottoposti a una procedura per resecare per via laparoscopica e rimuovere circa l'80% in volume della porzione esterna dello stomaco. Presso il nostro istituto, in particolare la gastrectomia a manica viene eseguita utilizzando un bougie come modello intraluminale per scopi di dimensionamento. Il bougie è 36 o 40 francesi secondo la nostra consueta pratica.

Protocollo sull'uso dei farmaci

1. Attualmente, la continuazione o l'interruzione degli agonisti del GLP-1 dopo un intervento di chirurgia bariatrica non è stata stabilita come standard di cura ed è a discrezione dell'équipe medica (chirurgica o medica). Nessun agonista del GLP-1 verrà iniziato nel postoperatorio se non si assume uno di questi farmaci durante un intervento di chirurgia bariatrica.
2. Tutti gli agonisti del GLP-1 verranno interrotti 1 settimana prima della chirurgia bariatrica in linea con le attuali raccomandazioni dell'American Society of Anesthesiologists.
3. Dopo un intervento di chirurgia bariatrica, per evitare di saltare una dose, verrà proseguita la dose attualmente assunta dal paziente.
4. Nel caso in cui il paziente sviluppi effetti collaterali significativi che sono intollerabili per il paziente e descritti di seguito, si verificherà un'appropriata modifica della dose
5. Saranno inclusi nello studio solo i pazienti che assumono agonisti del GLP-1 come parte delle cure mediche di routine. L'attuale standard di cura relativo alla continuazione o alla cessazione degli agonisti del GLP-1 non è stato stabilito e spetta ai singoli fornitori, inclusi i medici di base o gli specialisti che prescrivono questi farmaci o il chirurgo che esegue la procedura bariatrica.

Visite preoperatorie e postoperatorie

• Cure di routine: tutti i pazienti saranno sottoposti a visite preoperatorie necessarie per qualificarsi per un intervento chirurgico per la perdita di peso. Queste visite fanno parte delle cure di routine. In una delle visite finali prima della procedura verranno eseguiti studi di laboratorio di routine. Quando il paziente è in grado, i laboratori verranno selezionati al momento degli studi di laboratorio di routine. I laboratori aggiuntivi saranno pagati dallo studio e gli studi di routine saranno fatturati al paziente/compagnia assicurativa
• Le visite postoperatorie verranno eseguite secondo le cure di routine a 1 settimana, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e successivamente ogni anno. I dati di queste visite verranno utilizzati per lo studio di ricerca
• Il sangue verrà prelevato alla visita di 3 mesi, alla visita di 6 mesi e alle visite annuali.

Raccolta di campioni

• I campioni verranno raccolti in base ai protocolli seguenti. Campioni inclusi sangue, feci e tessuto solido verranno raccolti da tutti i gruppi. Dopo la raccolta, i campioni verranno trasferiti al laboratorio utilizzando il protocollo ben consolidato del laboratorio.
• Tali campioni verranno conservati nel seguente modo:
• Dopo la raccolta dei campioni, i campioni verranno etichettati con un'etichetta non identificata e un codice campione inserito in un database. Un database separato sarà mantenuto dal personale di ricerca
• Eventuali altri dati clinici verranno conservati in un database separato con codice corrispondente al database dei campioni anatomopatologici. Questo database clinico sarà gestito dal personale di ricerca del Dipartimento di Chirurgia. REDCap™ è un'applicazione online sicura basata sul Web che può essere utilizzata per archiviare informazioni cliniche per creare un database clinico. REDCap includerà un campo che corrisponde al codice inserito nel database dei tessuti gestito dal personale di ricerca
• Prelievo del sangue: presso un laboratorio clinico ospedaliero situato presso l'Ospedale Universitario o istituzioni affiliate
• Per la raccolta delle feci, al paziente verrà fornito un kit di raccolta per raccogliere il campione. Verranno incaricati di raccogliere un campione e spedirlo al laboratorio di ricerca utilizzando la metodologia approvata dall'istituto.
• Per la raccolta di campioni di fegato, verrà utilizzato l'elettrocauterizzazione o un dissettore a ultrasuoni per asportare un piccolo cuneo di campione di fegato durante la procedura di perdita di peso del paziente o altra operazione.
• Per la raccolta dell'omento, questo verrà raccolto con elettrocauterizzazione o dissettore ad ultrasuoni durante l'intervento del paziente.
• Per quanto riguarda il grasso sottocutaneo, questo verrà raccolto mediante elettrocauterizzazione durante l'intervento del paziente da un'incisione cutanea creata per il completamento dell'operazione.
• Per l'intestino tenue, verrà assunto solo durante gli interventi in cui l'intestino viene regolarmente rimosso ed eliminato, come durante il bypass gastrico.
• La bile verrà raccolta dalla cistifellea durante la colecistectomia o dall'intestino tenue durante il bypass gastrico. La bile verrà rimossa dalla cistifellea solo quando il paziente viene sottoposto a colecistectomia. Dopo la rimozione della cistifellea verranno raccolti 10 cc di bile a scopo di ricerca.
• Per lo stomaco rimosso durante la gastrectomia a manica, questo viene rimosso al momento dell'operazione. Una parte dello stomaco verrà rimossa per la ricerca e il resto verrà inviato come campione chirurgico al laboratorio di patologia

Raccolta dati clinici

• Verrà mantenuto un database clinico prospettico con i dati clinici rilevanti.
• Al fine di disporre di dati clinici rilevanti per consentire l'identificazione del campione e, se rilevanti per la ricerca pianificata, il personale di ricerca menzionato sopra, il personale di ricerca elencato nell'IRB raccoglierà una quantità limitata di dati clinici tra cui nome, data di nascita, numero di cartella clinica e procedura eseguita o perdita di peso medica, a seconda dei casi.
• Eventuali dati clinici aggiuntivi verranno gestiti dal personale di ricerca all'interno del Dipartimento di Chirurgia utilizzando RedCap TM o un foglio di calcolo situato su una piattaforma basata su cloud approvata dall'Università del Missouri conforme a HIPAA.
• Il database clinico e i codici dei campioni saranno conservati dal personale di ricerca del Dipartimento di Chirurgia della Facoltà di Medicina dell'Università del Missouri, dove saranno conservati in modo sicuro per proteggere i dati identificabili dei pazienti.
• Questo database sarà deidentificato per tutte le informazioni sanitarie personali protette dall'HIPAA. Queste informazioni sanitarie protette da HIPAA verranno conservate in un database separato in una posizione separata protetta da password. Sarà inoltre mantenuto in una piattaforma basata su cloud. I due database saranno collegati da un codice con il codice corrispondente che collega i campioni tenuti al sicuro in una piattaforma basata su cloud e gestiti dal personale di ricerca
• Solo il personale di ricerca iscritto nell'IRB avrà accesso alla chiave che consente l'identificazione delle informazioni sanitarie protette presenti nel database
• Ai pazienti verrà rivelato in quale gruppo si trovano per quanto riguarda la continuazione o l'interruzione di un agonista del GLP-1. Anche i chirurghi che eseguiranno l’operazione non saranno ciechi.

Tutti i pazienti verranno sottoposti a cure di routine fornite attraverso la clinica metabolica e bariatrica. Per quanto riguarda la terapia con agonisti del GLP-1 non esiste attualmente uno standard di cura se continuarne o interromperne l'uso dopo un intervento di chirurgia bariatrica.

Piano di monitoraggio della sicurezza dei dati

Le seguenti variabili aggiuntive verranno incluse nel database prospettico alle successive visite di follow-up (follow-up a 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi, 24 mesi, 36 mesi, 48 mesi e 60 mesi) e utilizzate per monitorare le complicanze o eventi avversi:

1. Malnutrizione proteico-calorica diagnosticata
2. Presenza di effetti collaterali avversi gastrointestinali
3. Presenza di perdita di peso eccessiva definita come BMI inferiore a 20
4. Carenze di vitamine o micronutrienti