Влияние агонистов GLP-1 после бариатрии

Предварительная работа На сегодняшний день мы организовали рандомизированное контролируемое клиническое исследование, в котором мы сравниваем группы пациентов с различной длиной билиопанкреатических конечностей во время желудочного шунтирования. Пациенты с ВСГ составляют контрольную хирургическую группу, и мы собрали сыворотку и стул у более чем 200 пациентов. Мы сотрудничаем как с институциональными центрами метагеномики, так и с протеомикой для обработки образцов и оценки синтеза желчных кислот и содержания микробиома стула. Это исследование получило успешное одобрение IRB для проекта через IRB Университета Миссури-Колумбия (# 2058104), а также зарегистрировало исследование на сайте Clinicaltrials.gov. (NCT04841057).

Набор и рандомизация:

1. Соответствуют критериям включения и не имеют критериев исключения
2. Соответствуйте всем критериям стандартной практики, чтобы претендовать на операцию
3. Прием агониста GLP-1 во время получения согласия в рамках оказания медицинской помощи помимо протокола исследования.
4. Набор будет происходить во время занятий по предоперационному обучению, которые являются заключительным визитом перед операцией. На этом этапе пациенты определятся, желают ли они выполнить рукавную резекцию желудка или шунтирование желудка. Тем, кто принимает агонист GLP-1, будет предложена возможность принять участие в исследовании.

Рандомизация пациентов и хирургическая техника. Всего будут задействованы две группы. Подходящие пациенты будут включать тех, кто принимает агонист GLP-1 во время операции. Эти пациенты будут рандомизированы для продолжения приема агониста GLP-1 или прекращения приема агониста GLP-1. К хирургическим пациентам относятся пациенты, перенесшие рукавную гастрэктомию, желудочное шунтирование, переключение двенадцатиперстной кишки или ревизионную операцию.

Центр набора персонала Центр управления весом и метаболизма Пациенты, перенесшие операцию по снижению веса в предоперационном и послеоперационном периоде, а также пациенты, которым проводилось нехирургическое управление весом, наблюдаются поставщиками услуг в Центре управления весом и метаболизмом, входящем в состав MU Health Care. Пациенты будут проходить стандартный скрининг медицинского и хирургического анамнеза для любого пациента, проходящего предоперационную операцию по снижению веса. В соответствии с нашим стандартным протоколом все пациенты будут иметь полный набор лабораторий по питанию, включая базовые лаборатории, включая общий анализ крови и полный метаболический профиль, а также лаборатории по витаминам и питательным веществам.

Процесс согласия:

К каждому пациенту будут обращаться перед операцией по снижению веса или бариатрической операцией, или во время лечения с целью медикаментозного снижения веса, или при обследовании на операцию, не связанную с потерей веса. Кроме того, пациенту будет предоставлено письменное согласие и форма согласия HIPPA, а один из исследовательских сотрудников, перечисленных в местном IRB, будет готов ответить на любые вопросы после того, как у пациента будет достаточно времени для проверки согласия.

Количество предполагаемых предметов:

Размер выборки для рандомизации на две группы составит 150 пациентов. Это основано на анализе мощности, который имеет 80%-ную мощность для обнаружения разницы в процентах потери избыточной массы тела с вероятностью ошибки 1-го типа, равной 5%. Это обеспечит адекватное количество пациентов, которым будет предоставлено несколько различных процедур, которые будут выполнены пациентам в каждой группе, и уровень отсева в 30%, которые не доведут до конца ни повторные визиты, ни соблюдение своего статуса рандомизации/группы.

Размер выборки был определен на основе ранее опубликованной литературы. Это подходящее число, чтобы продемонстрировать статистическую разницу в потере веса, основной конечной цели.

Процедуры исследования/дизайн/план лечения:

Пациентов будут набирать примерно на 5 лет, чтобы собрать выборку соответствующего размера. Поскольку у каждого пациента образцы будут собираться в течение 5 лет, с момента включения последнего пациента в исследование до завершения исследования пройдет примерно 10 лет.

Хирургические процедуры Каждый пациент решает, какую хирургическую процедуру он/она желает провести, после первичной консультации с хирургом.

Желудочное шунтирование будет выполнено с использованием нашей стандартной техники. Короче говоря, все процедуры будут выполняться лапароскопически, как это является стандартной практикой. В частности, в нашем учреждении желудочный мешок будет изготовлен с помощью линейного степлера длиной примерно 5 см и шириной 3 см. Гастроеюностомический анастомоз накладывают либо циркулярным степлером диаметром 25 мм, либо линейным степлером. Общую гастроэнтеротомию линейным степлером зашивают поточно в 2 слоя до сужения примерно до 13-15 мм. Еюноеюностому накладывают с помощью степлера после создания BPL длиной 100 см и пищеварительной конечности длиной 125 см, которую соединяют с желудочным мешком через гастроеюностому. Также будет измерена оставшаяся тонкая кишка, которая будет представлять собой общий проток тонкой кишки. Измерения будут проводиться стандартным способом.

Пациенты, перенесшие рукавную гастрэктомию, пройдут процедуру лапароскопической резекции и удаления примерно 80% объема внешней части желудка. В нашем учреждении, в частности, рукавная гастрэктомия выполняется с использованием бужа в качестве внутрипросветного шаблона для определения размеров. Буж, как обычно, составляет 36 или 40 французов.

Протокол использования лекарств

1. В настоящее время продолжение или прекращение приема агонистов GLP-1 после бариатрической операции не является стандартом лечения и остается на усмотрение медицинской бригады (хирургической или медицинской). Никакие агонисты GLP-1 не будут назначаться после операции, если вы не принимаете один из этих препаратов во время бариатрической операции.
2. Применение всех агонистов GLP-1 будет прекращено за 1 неделю до бариатрической операции в соответствии с текущими рекомендациями Американского общества анестезиологов.
3. После бариатрической операции, чтобы избежать пропуска дозы, доза, которую пациент принимает в настоящее время, будет продолжена.
4. В случае развития у пациента значительных побочных эффектов, которые непереносимы пациентом и описаны ниже, будет произведена соответствующая модификация дозы.
5. В исследование будут включены только пациенты, которые принимают агонисты GLP-1 в рамках обычного медицинского ухода. Текущий стандарт медицинской помощи в отношении продолжения или прекращения приема агонистов GLP-1 не установлен и зависит от отдельных поставщиков, включая врачей первичной медико-санитарной помощи или специалистов, назначающих эти лекарства, или хирурга, выполняющего бариатрическую процедуру.

Предоперационные и послеоперационные визиты

• Плановый уход: все пациенты будут проходить предоперационные осмотры, необходимые для получения права на операцию по снижению веса. Эти визиты являются частью обычного ухода. Во время одного из заключительных визитов перед процедурой будут проведены рутинные лабораторные исследования. Когда пациент будет в состоянии, во время плановых лабораторных исследований будут взяты лабораторные анализы. Дополнительные лаборатории будут оплачены исследованием, а счета за рутинные исследования будут выставлены пациенту/страховой компании.
• Послеоперационные визиты будут проводиться в соответствии с обычными процедурами через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, а затем ежегодно. Данные этих посещений будут использованы для исследования.
• Кровь будут брать при посещении через 3 месяца, через 6 месяцев и при ежегодном посещении.

Коллекция образцов

• Образцы будут собраны на основе приведенных ниже протоколов. У всех групп будут взяты образцы, включая кровь, стул и твердые ткани. После сбора образцы будут переданы в лабораторию в соответствии с установленным лабораторией протоколом.
• Эти образцы будут храниться следующим образом:
• После сбора образцов образцы будут помечены обезличенной этикеткой и кодом образца, введенным в базу данных. Отдельную базу данных будут вести научные сотрудники.
• Любые другие клинические данные будут храниться в отдельной базе данных с кодом, соответствующим базе данных патологических образцов. Эта клиническая база данных будет поддерживаться научными сотрудниками отделения хирургии. REDCap™ — это безопасное онлайн-приложение, которое можно использовать для хранения клинической информации и создания клинической базы данных. REDCap будет включать поле, соответствующее коду, введенному в базу данных тканей, поддерживаемую исследовательским персоналом.
• Забор крови: в клинической лаборатории, расположенной при университетской больнице или в дочерних учреждениях.
• Для сбора кала пациенту будет предоставлен набор для сбора образца. Им будет поручено собрать образец и отправить его по почте в исследовательскую лабораторию, используя утвержденную учреждением методологию.
• Для взятия образцов печени будет использоваться электрокаутер или ультразвуковой диссектор для вырезания небольшого кусочка образца печени во время процедуры по снижению веса пациента или другой операции.
• Для сбора сальника его собирают с помощью электрокоагулятора или ультразвукового диссектора во время операции пациента.
• Подкожный жир извлекается с помощью электрокаутера во время операции пациента из кожного разреза, сделанного для завершения операции.
• Для тонкой кишки его будут брать только во время тех операций, при которых кишка обычно удаляется и выбрасывается, например, во время обходного желудочного анастомоза.
• Желчь собирают из желчного пузыря во время холецистэктомии или из тонкой кишки во время обходного желудочного анастомоза. Желчь удаляют из желчного пузыря только во время холецистэктомии. После удаления желчного пузыря для исследовательских целей будет собрано 10 мл желчи.
• Желудок, удаленный во время рукавной гастрэктомии, удаляется во время операции. Часть желудка будет удалена для исследования, а остальная часть отправлена ​​в качестве хирургического образца в патологоанатомическую лабораторию.

Сбор клинических данных

• Будет вестись проспективная клиническая база данных с соответствующими клиническими данными.
• Чтобы иметь соответствующие клинические данные, позволяющие идентифицировать образец и, если это необходимо для запланированного исследования, исследовательский персонал, упомянутый выше, исследовательский персонал, указанный в IRB, соберет ограниченный объем клинических данных, включая имя, дату рождения, номер медицинской карты и выполненная процедура или медицинская потеря веса, если это применимо.
• Любые дополнительные клинические данные будут храниться научными сотрудниками отделения хирургии с использованием RedCap TM или электронной таблицы, расположенной на облачной платформе, соответствующей требованиям HIPAA, одобренной Университетом Миссури.
• Клиническая база данных и коды образцов будут храниться научными сотрудниками кафедры хирургии Медицинской школы Университета Миссури, где они будут храниться безопасным образом для защиты идентифицируемых данных пациентов.
• В этой базе данных будет обезличена вся личная медицинская информация, защищенная HIPAA. Эта медицинская информация, защищенная HIPAA, будет храниться в отдельной базе данных в отдельном месте, защищенном паролем. Он также будет поддерживаться на облачной платформе. Две базы данных будут связаны кодом с соответствующим кодом, связывающим образцы, которые будут храниться в безопасности на облачной платформе и обслуживаться исследовательским персоналом.
• Только исследовательский персонал, указанный в IRB, будет иметь доступ к ключу, позволяющему идентифицировать защищенную медицинскую информацию в базе данных.
• Пациенты не будут знать, в какой группе они находятся, в отношении продолжения или прекращения приема агониста GLP-1. Хирурги, проводящие операцию, также не будут ослеплены.

Всем пациентам будет оказана стандартная помощь в рамках метаболической и бариатрической клиники. Что касается терапии агонистами GLP-1, в настоящее время не существует стандарта лечения, следует ли продолжать или прекращать их использование после бариатрической операции.

План мониторинга безопасности данных

Следующие дополнительные переменные будут включены в проспективную базу данных при следующих визитах наблюдения (через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев, 24 месяца, 36 месяцев, 48 месяцев и 60 месяцев наблюдения) и использоваться для мониторинга осложнений. или нежелательные явления:

1. Диагностированная белково-калорийная недостаточность
2. Наличие неблагоприятных побочных эффектов со стороны ЖКТ.
3. Наличие чрезмерной потери веса определяется как ИМТ менее 20.
4. Дефицит витаминов или микроэлементов