Impacto dos agonistas do GLP-1 após cirurgia bariátrica

Trabalho Preliminar Até o momento, estabelecemos um ensaio clínico randomizado controlado onde estamos comparando grupos de pacientes com comprimentos variáveis ​​dos membros biliopancreáticos durante o bypass gástrico. Os pacientes VSG servem como grupo cirúrgico de controle e coletamos soro e fezes em mais de 200 pacientes. Colaboramos com os centros institucionais de metagenômica e proteômica para processar amostras e avaliar a síntese de ácidos biliares e o conteúdo do microbioma fecal. Este ensaio obteve aprovação bem-sucedida do IRB para o projeto através do IRB da Universidade de Missouri-Columbia (#2058104), bem como registrou o estudo em clinictrials.gov (NCT04841057).

Recrutamento e Randomização:

1. Atende aos critérios de inclusão e não possui nenhum critério de exclusão
2. Atenda a todos os critérios da prática padrão para se qualificar para a cirurgia
3. Tomar um agonista do GLP-1 no momento do consentimento como parte de seus cuidados médicos, além do protocolo de pesquisa
4. O recrutamento ocorrerá no momento da aula de educação pré-operatória, que é a visita final antes da cirurgia. Neste ponto, os pacientes terão determinado se desejam ou não fazer uma gastrectomia vertical ou bypass gástrico. Para aqueles que estão tomando um agonista do GLP-1, será oferecida a possibilidade de participar do estudo.

Randomização dos pacientes e técnica cirúrgica. Um total de dois grupos serão utilizados. Os pacientes elegíveis incluirão aqueles que tomam um agonista do GLP-1 no momento da cirurgia. Esses pacientes serão randomizados para a continuação do agonista do GLP-1 ou descontinuação do agonista do GLP-1. Os pacientes cirúrgicos incluirão aqueles submetidos à gastrectomia vertical, bypass gástrico, troca duodenal ou cirurgia revisional.

Centro Metabólico e de Controle de Peso do Local de Recrutamento Pacientes de cirurgia para perda de peso pré e pós-operatória, bem como pacientes não cirúrgicos para controle de peso, são atendidos por provedores no Centro de Controle de Peso e Metabólico, uma parte do MU Health Care. Os pacientes serão submetidos à triagem padrão para histórico médico e cirúrgico de qualquer paciente de cirurgia pré-operatória para perda de peso. De acordo com nosso protocolo padrão, todos os pacientes terão um conjunto completo de laboratórios de nutrição que inclui laboratórios básicos, incluindo hemograma completo e perfil metabólico completo, bem como laboratórios de vitaminas e nutrientes.

Processo de consentimento:

Cada paciente será abordado antes da perda de peso ou cirurgia bariátrica ou durante o atendimento médico para perda de peso ou quando for avaliado para cirurgia sem perda de peso. Além disso, o consentimento por escrito e o formulário de consentimento HIPPA serão fornecidos para o paciente revisar, e uma das equipes de pesquisa listadas no IRB local estará disponível para responder a quaisquer perguntas depois que o paciente tiver tempo suficiente para revisar o consentimento.

Número de disciplinas previstas:

O tamanho da amostra para randomização para dois grupos será de 150 pacientes. Isso se baseia na análise de poder para ter um poder de 80% para detectar uma diferença na porcentagem de perda excessiva de peso corporal com uma probabilidade de uma taxa de erro Tipo 1 de 5%. Isso fornecerá aos pacientes adequados vários procedimentos diferentes que serão realizados em pacientes em cada grupo e uma taxa de desgaste de 30% que não seguem as consultas de acompanhamento ou a adesão ao seu status/grupo de randomização.

O tamanho da amostra foi determinado com base na literatura publicada anteriormente. Este é um número apropriado para demonstrar uma diferença estatística na perda de peso, o objetivo final principal.

Procedimentos de estudo/desenho/plano de tratamento:

Os pacientes serão recrutados por aproximadamente 5 anos para coletar o tamanho de amostra apropriado. Como cada paciente terá amostras coletadas por 5 anos, serão aproximadamente 10 anos desde o último paciente inscrito até a conclusão do estudo.

Procedimentos Cirúrgicos Cada paciente decidirá qual procedimento cirúrgico deseja após a consulta inicial com o cirurgião.

Um bypass gástrico será realizado usando nossa técnica padrão. Resumindo, todos os procedimentos serão realizados por laparoscopia, como é prática padrão. Especificamente, em nossa instituição, a bolsa gástrica será confeccionada com grampeador linear de aproximadamente 5 cm de comprimento e 3 cm de largura. A anastomose da gastrojejunostomia será confeccionada com grampeador circular de 25 mm ou linear. A gastroenterotomia comum com grampeador linear será fechada em 2 camadas contínuas para estreitar para aproximadamente 13-15 mm. A jejunojeunostomia será confeccionada com grampeador liner após confecção de BPL com comprimento de 100 cm e alça alimentar de 125 cm que será conectada à bolsa gástrica por meio da gastrojejunostomia. O intestino delgado restante, que representará o canal do intestino delgado comum, também será medido. As medições serão obtidas de maneira padrão.

Pacientes submetidos a gastrectomia vertical serão submetidos a um procedimento para ressecção laparoscópica e remoção de aproximadamente 80% do volume da porção externa do estômago. Em nossa instituição, especificamente a gastrectomia vertical é realizada utilizando um bougie como molde intraluminal para fins de dimensionamento. O bougie tem 36 ou 40 franceses, de acordo com nossa prática habitual.

Protocolo de uso de medicamentos

1. Atualmente, a continuação ou descontinuação dos agonistas do GLP-1 após a cirurgia bariátrica não foi estabelecida como padrão de tratamento e fica a critério da equipe médica (cirúrgica ou médica). Nenhum agonista do GLP-1 será iniciado no pós-operatório se não estiver tomando um desses medicamentos durante a cirurgia bariátrica.
2. Todos os agonistas do GLP-1 serão interrompidos 1 semana antes da cirurgia bariátrica, de acordo com as recomendações atuais da Sociedade Americana de Anestesiologistas.
3. Após a cirurgia bariátrica, para evitar a perda de uma dose, a dose que o paciente está tomando atualmente será mantida.
4. No caso de o paciente desenvolver efeitos colaterais significativos que sejam intoleráveis ​​pelo paciente e descritos abaixo, ocorrerá a modificação apropriada da dose
5. Somente pacientes que tomam agonistas do GLP-1 como parte dos cuidados médicos de rotina serão incluídos no estudo. O padrão atual de atendimento em relação à continuação ou cessação dos agonistas do GLP-1 não foi estabelecido e cabe aos prestadores individuais, incluindo médicos de atenção primária ou especialistas que prescrevam esses medicamentos ou ao cirurgião que realiza o procedimento bariátrico.

Visitas pré e pós-operatórias

• Cuidados de rotina: todos os pacientes terão visitas pré-operatórias necessárias para se qualificarem para a cirurgia para perda de peso. Essas visitas fazem parte dos cuidados de rotina. Em uma das visitas finais antes do procedimento, serão realizados estudos laboratoriais de rotina. Quando o paciente for capaz, os laboratórios serão sorteados no momento dos estudos laboratoriais de rotina. Os laboratórios adicionais serão pagos pelo estudo e os estudos de rotina serão cobrados do paciente/companhia de seguros
• As visitas pós-operatórias serão realizadas de acordo com os cuidados de rotina em 1 semana, 1 mês, 3 meses, 6 meses e, a partir de então, anualmente. Os dados dessas visitas serão usados ​​para o estudo de pesquisa
• O sangue será coletado na visita de 3 meses, na visita de 6 meses e nas visitas anuais.

Coleta de amostras

• As amostras serão coletadas com base nos protocolos abaixo. Amostras incluindo sangue, fezes e tecido sólido serão coletadas de todos os grupos. Após a coleta, as amostras serão transferidas para o laboratório utilizando o protocolo bem estabelecido do laboratório.
• Essas amostras serão armazenadas da seguinte maneira:
• Após a coleta das amostras, as amostras serão rotuladas com um rótulo não identificado e o código da amostra inserido em um banco de dados. Um banco de dados separado será mantido pela equipe de pesquisa
• Quaisquer outros dados clínicos serão mantidos em um banco de dados separado com o código correspondente ao banco de dados de amostras patológicas. Este banco de dados clínico será mantido pela equipe de pesquisa do Departamento de Cirurgia. REDCap™ é um aplicativo online seguro baseado na web que pode ser usado para armazenar informações clínicas para criar um banco de dados clínico. O REDCap incluirá um campo que corresponde ao código inserido no banco de dados de tecidos mantido pela equipe de pesquisa
• Coleta de sangue: em laboratório clínico hospitalar localizado em Hospital Universitário ou instituições conveniadas
• Para a coleta de fezes, o paciente receberá um kit de coleta para coleta da amostra. Eles serão instruídos a coletar uma amostra e enviá-la ao laboratório de pesquisa usando metodologia aprovada pela instituição.
• Para a coleta de amostras de fígado, um eletrocautério ou dissecador ultrassônico será usado para extirpar uma pequena fatia da amostra de fígado durante o procedimento de perda de peso do paciente ou outra operação.
• Para coleta de omento, este será colhido com eletrocautério ou dissector ultrassônico durante a operação dos pacientes.
• Para gordura subcutânea, esta será coletada com eletrocautério durante a operação do paciente a partir de uma incisão na pele criada para conclusão da operação.
• Para o intestino delgado, será administrado apenas durante as operações em que o intestino é removido e descartado rotineiramente, como durante o bypass gástrico.
• A bile será coletada da vesícula biliar durante a colecistectomia ou do intestino delgado durante o bypass gástrico. A bile só será removida da vesícula biliar quando o paciente for submetido a uma colecistectomia. Após a remoção da vesícula biliar, 10 cc de bile serão coletados para fins de pesquisa.
• Para o estômago removido durante a gastrectomia vertical, ele é removido no momento da operação. Uma parte do estômago será removida para amostra de pesquisa e o restante enviado como peça cirúrgica para o laboratório de patologia

Coleta de dados clínicos

• Um banco de dados clínico prospectivo será mantido com dados clínicos relevantes.
• Para ter dados clínicos relevantes que permitam a identificação da amostra e, se for relevante para a investigação planeada, o pessoal de investigação, conforme mencionado acima, o pessoal de investigação listado no IRB irá recolher uma quantidade limitada de dados clínicos, incluindo nome, data de nascimento, número de registo médico e procedimento realizado ou perda de peso médica, conforme relevante.
• Quaisquer dados clínicos adicionais serão mantidos pela equipe de pesquisa do Departamento de Cirurgia usando RedCap TM ou uma planilha localizada em uma plataforma baseada em nuvem, aprovada pela Universidade de Missouri, compatível com HIPAA.
• O banco de dados clínico e os códigos das amostras serão mantidos pela equipe de pesquisa do Departamento de Cirurgia da Escola de Medicina da Universidade de Missouri, onde serão mantidos de maneira segura para proteger os dados identificáveis ​​do paciente.
• Este banco de dados será desidentificado para todas as informações pessoais de saúde protegidas pela HIPAA. Essas informações de saúde protegidas pela HIPAA serão mantidas em um banco de dados separado, em um local separado, protegido por senha. Também será mantido em uma plataforma baseada em nuvem. Os dois bancos de dados serão vinculados por um código com código correspondente ligando as amostras mantidas em segurança em uma plataforma baseada em nuvem e mantida pela equipe de pesquisa
• Somente o pessoal de pesquisa listado no IRB terá acesso à chave que permite a identificação das informações de saúde protegidas no banco de dados
• Os pacientes não saberão em que grupo pertencem em relação à continuação ou descontinuação de um agonista do GLP-1. Os cirurgiões que realizam a operação também não serão cegados.

Todos os pacientes serão realizados para pacientes de acordo com os cuidados de rotina prestados pela clínica metabólica e bariátrica. Em relação à terapia com agonistas do GLP-1, atualmente não existe um padrão de tratamento para continuar ou interromper seu uso após a cirurgia bariátrica.

Plano de monitoramento de segurança de dados

As seguintes variáveis ​​adicionais serão incluídas no banco de dados prospectivo nas seguintes visitas de acompanhamento (3 meses, 6 meses, 12 meses, 24 meses, 36 meses, 48 ​​meses e 60 meses de acompanhamento) e usadas para monitorar complicações ou eventos adversos:

1. Desnutrição calórica protéica diagnosticada
2. Presença de efeitos colaterais gastrointestinais adversos
3. Presença de perda excessiva de peso definida como IMC menor que 20
4. Deficiências de vitaminas ou micronutrientes