Dopad GLP-1 agonistů po bariatrii

Předběžná práce K dnešnímu dni jsme založili randomizovanou kontrolovanou klinickou studii, kde porovnáváme skupiny pacientů s různou délkou biliopankreatické končetiny během bypassu žaludku. Pacienti s VSG slouží jako kontrolní chirurgická skupina a shromáždili jsme sérum i stolici u více než 200 pacientů. Na zpracování vzorků a vyhodnocení syntézy žlučových kyselin a obsahu mikrobiomu ve stolici jsme spolupracovali jak s institucionálními centry metagenomiky, tak proteomiky. Tato studie byla úspěšně schválena IRB pro projekt prostřednictvím IRB University of Missouri-Columbia (#2058104) a také byla studie zaregistrována na webu Clinictrials.gov (NCT04841057).

Nábor a Randomizace:

1. Splňujte kritéria pro zařazení a nemáte žádná kritéria vyloučení
2. Splňte všechna kritéria standardní praxe, abyste se kvalifikovali na operaci
3. Užívání agonisty GLP-1 v době souhlasu jako součást lékařské péče kromě protokolu výzkumu
4. Nábor bude probíhat v době předoperační edukace, která je poslední návštěvou před operací. V tomto bodě pacienti budou mít rozhodnutí, zda chtějí či nechtějí mít rukávovou gastrektomii nebo žaludeční bypass. Těm, kteří užívají agonistu GLP-1, bude nabídnuta možnost zúčastnit se studie.

Randomizace pacientů a operační technika. Budou využity celkem dvě skupiny. Mezi způsobilé pacienty budou patřit ti, kteří užívají agonistu GLP-1 v době operace. Tito pacienti budou randomizováni buď k pokračování v podávání agonisty GLP-1, nebo k přerušení podávání agonisty GLP-1. Chirurgičtí pacienti budou zahrnovat pacienty podstupující rukáv gastrektomii, žaludeční bypass, duodenální spínač nebo revizní operaci.

Náborové pracoviště Centrum pro regulaci hmotnosti a metabolismus Pacienty s předoperačními a pooperačními operacemi na snížení hmotnosti a také pacienty s nechirurgickými operacemi pro regulaci hmotnosti navštěvují poskytovatelé Centra pro regulaci hmotnosti a metabolismu, součást Zdravotní péče MU. Pacienti podstoupí standardní screening na lékařskou a chirurgickou anamnézu u každého předoperačního pacienta po operaci snížení hmotnosti. Podle našeho standardního protokolu budou mít všichni pacienti k dispozici kompletní sadu nutričních laboratoří, která zahrnuje základní laboratoře včetně kompletního krevního obrazu a kompletního metabolického profilu, stejně jako vitamínové a nutriční laboratoře.

Proces souhlasu:

Každý pacient bude osloven před odtučňovací nebo bariatrickou operací nebo v průběhu péče o léčebné hubnutí nebo při hodnocení na nehubnoucí operaci. Kromě toho bude pacientovi poskytnut písemný souhlas a souhlas s formulářem HIPPA ke kontrole a jeden z výzkumných pracovníků uvedených na místním IRB bude k dispozici, aby zodpověděl jakékoli otázky poté, co bude mít pacient dostatek času na přezkoumání souhlasu.

Počet předpokládaných předmětů:

Velikost vzorku pro randomizaci do dvou skupin bude 150 pacientů. To je založeno na analýze síly, která má 80% sílu detekovat rozdíl v procentech nadměrného úbytku tělesné hmotnosti s pravděpodobností 5% chybovosti typu 1. To poskytne adekvátní pacienty, kterým bude poskytnuto několik různých postupů, které budou prováděny na pacientech v každé skupině, a míra opotřebení 30 %, kteří nedodržují ani kontrolní schůzky, ani nedodržují svůj randomizační status/skupinu.

Velikost vzorku byla stanovena na základě dříve publikované literatury. Toto je vhodné číslo k prokázání statistického rozdílu ve ztrátě hmotnosti, což je primární konečný cíl.

Studijní postupy / design / plán léčby:

Pacienti budou přijímáni na dobu přibližně 5 let, aby bylo možné získat vhodnou velikost vzorku. Protože každý pacient bude mít vzorky odebrané po dobu 5 let, bude to přibližně 10 let od posledního zařazeného pacienta do dokončení studie.

Chirurgické výkony Každý pacient se po úvodní konzultaci s chirurgem rozhodne, jaký chirurgický výkon si přeje.

Žaludeční bypass bude proveden pomocí naší standardní techniky. Stručně řečeno, všechny výkony budou prováděny laparoskopicky, jak je standardní praxí. Konkrétně v naší instituci bude žaludeční vak konstruován pomocí lineárního stapleru o délce přibližně 5 cm a šířce 3 cm. Gastrojejunostomická anastomóza bude konstruována buď 25mm kruhovým staplerem nebo lineárním staplerem. Běžná gastroenterotomie lineárního stapleru bude uzavřena průběžným 2-vrstvým způsobem, aby se zúžila na přibližně 13-15 mm. Jejunojeunostomie bude vytvořena liner staplerem po vytvoření BPL délky 100 cm a alimentární končetiny délky 125 cm, která bude napojena na žaludeční vak přes gastrojejunostomii. Změří se také zbývající tenké střevo, které bude představovat společný kanál tenkého střeva. Měření bude probíhat standardním způsobem.

Pacienti podstupující rukávovou gastrektomii podstoupí laparoskopickou resekci a odstranění přibližně 80 % objemu vnější části žaludku. Na našem pracovišti se konkrétně rukávová gastrektomie provádí pomocí bougie jako intraluminální šablony pro účely stanovení velikosti. Bougie je buď 36 nebo 40 Francouzů podle naší obvyklé praxe.

Protokol užívání léků

1. V současné době není pokračování nebo vysazení agonistů GLP-1 po bariatrické operaci stanoveno jako standardní péče a je na uvážení lékařského týmu (chirurgického nebo lékařského). Žádné GLP-1 agonisty nebudou zahájeny pooperačně, pokud nebudete užívat jeden z těchto léků při bariatrické operaci.
2. Všichni agonisté GLP-1 budou vysazeni 1 týden před bariatrickou operací v souladu se současnými doporučeními Americké společnosti anesteziologů.
3. Po bariatrickém chirurgickém zákroku, aby nedošlo k vynechání dávky, se bude pokračovat v dávce, kterou pacient aktuálně užívá.
4. V případě, že se u pacienta objeví významné vedlejší účinky, které pacient nemůže tolerovat a které jsou uvedeny níže, dojde k příslušné úpravě dávky
5. Do studie budou zahrnuti pouze pacienti, kteří užívají agonisty GLP-1 jako součást běžné lékařské péče. Současný standard péče týkající se pokračování nebo vysazení agonistů GLP-1 nebyl stanoven a je na jednotlivých poskytovatelích včetně lékařů primární péče nebo specialistů předepisujících tyto léky nebo chirurga provádějícího bariatrický výkon.

Předoperační a pooperační návštěvy

• Rutinní péče: všichni pacienti budou mít předoperační návštěvy potřebné k tomu, aby se kvalifikovali na operaci pro snížení hmotnosti. Tyto návštěvy jsou součástí běžné péče. Při jedné z posledních návštěv před výkonem budou provedeny rutinní laboratorní studie. Když je pacient schopen, budou v době rutinních laboratorních studií zakresleny laboratoře. Další laboratoře budou hrazeny studií a rutinní studie budou účtovány pacientovi/pojišťovně
• Pooperační návštěvy budou prováděny jako běžná péče za 1 týden, 1 měsíc, 3 měsíce, 6 měsíců a poté každoročně. Údaje z těchto návštěv budou použity pro výzkumnou studii
• Krev bude odebrána při 3měsíční návštěvě, 6měsíční návštěvě a ročních návštěvách.

Sbírka vzorků

• Vzorky budou odebírány na základě níže uvedených protokolů. Ze všech skupin budou odebrány vzorky včetně krve, stolice a pevné tkáně. Po odběru budou vzorky přeneseny do laboratoře pomocí dobře zavedeného protokolu laboratoře.
• Tyto vzorky budou uloženy následujícím způsobem:
• Po odběru vzorků budou vzorky označeny neidentifikovanou etiketou a kódem vzorku vloženým do databáze. Výzkumní pracovníci budou udržovat samostatnou databázi
• Jakákoli další klinická data budou uchovávána v samostatné databázi s odpovídajícím kódem pro databázi patologických vzorků. Tato klinická databáze bude udržována výzkumnými pracovníky chirurgického oddělení. REDCap™ je bezpečná online webová aplikace, kterou lze použít k ukládání klinických informací za účelem vytvoření klinické databáze. REDCap bude obsahovat pole, které odpovídá kódu zadanému do tkáňové databáze spravované výzkumnými pracovníky
• Odběr krve: v nemocniční klinické laboratoři umístěné ve Fakultní nemocnici nebo přidružených institucích
• Pro odběr stolice bude pacientovi poskytnuta odběrová souprava pro odběr vzorku. Budou instruováni, aby shromáždili vzorek a poslali jej do výzkumné laboratoře pomocí metodologie schválené institucí.
• Při odběru jaterních vzorků se použije elektrokauter nebo ultrazvukový disektor k vyříznutí malého klínu jaterního vzorku během procedury snižování hmotnosti pacienta nebo jiné operace.
• Pro odběr omenta bude toto odebráno elektrokauterem nebo ultrazvukovým disektorem během operace pacientů.
• U podkožního tuku bude tento odebrán elektrokauterem během operace pacienta z kožního řezu vytvořeného pro dokončení operace.
• U tenkého střeva se bude odebírat pouze při těch operacích, kde se běžně odstraňuje a vyhazuje střevo, jako například při bypassu žaludku.
• Žluč bude odebírána ze žlučníku během cholecystektomie nebo tenkého střeva během bypassu žaludku. Žluč bude odstraněna ze žlučníku pouze tehdy, když pacient podstupuje cholecystektomii. Po odstranění žlučníku bude odebráno 10 cm3 žluči pro výzkumné účely.
• U žaludku odstraněného během rukávové gastrektomie je tento odstraněn v době operace. Část žaludku bude odebrána pro výzkumný vzorek a zbytek odeslán jako chirurgický vzorek do patologické laboratoře

Sběr klinických dat

• Bude udržována prospektivní klinická databáze s relevantními klinickými údaji.
• Aby měli relevantní klinická data umožňující identifikaci vzorku a pokud je to relevantní pro plánovaný výzkum, výzkumní pracovníci, jak je uvedeno výše, výzkumní pracovníci uvedení na IRB shromáždí omezené množství klinických dat včetně jména, data narození, čísla lékařského záznamu a provedený postup nebo lékařský úbytek hmotnosti podle potřeby.
• Jakákoli další klinická data budou udržována výzkumným personálem na oddělení chirurgie pomocí RedCap TM nebo tabulky umístěné na cloudové platformě schválené University of Missouri, která je v souladu s HIPAA.
• Klinická databáze a kódy vzorků budou udržovány výzkumnými pracovníky chirurgického oddělení na University of Missouri School of Medicine, kde budou udržovány bezpečným způsobem, aby byla chráněna identifikovatelná data pacientů.
• Tato databáze bude deidentifikována pro všechny osobní zdravotní informace chráněné HIPAA. Tyto zdravotní informace chráněné HIPAA budou uchovávány v samostatné databázi na samostatném místě, které je chráněno heslem. Bude také udržována na cloudové platformě. Tyto dvě databáze budou propojeny kódem s odpovídajícím kódem propojujícím vzorky uchovávané v bezpečí na cloudové platformě a spravované výzkumnými pracovníky.
• Pouze výzkumní pracovníci uvedení na IRB budou mít přístup ke klíči, který umožňuje identifikaci chráněných zdravotních informací v databázi
• Pacienti nebudou zaslepeni, do které skupiny patří, pokud jde o pokračování nebo vysazení agonisty GLP-1. Neoslepení budou i chirurgové provádějící operaci.

U všech pacientů bude prováděna běžná péče poskytovaná prostřednictvím metabolické a bariatrické ambulance. Pokud jde o terapii agonisty GLP-1, v současné době neexistuje standardní péče, zda v jejich užívání po bariatrické operaci pokračovat nebo je přerušit.

Plán monitorování bezpečnosti dat

Následující dodatečné proměnné budou zahrnuty do prospektivní databáze při následujících následných návštěvách (3 měsíce, 6 měsíců, 12 měsíců, 24 měsíců, 36 měsíců, 48 měsíců a 60 měsíců sledování) a budou použity ke sledování komplikací nebo nežádoucí příhody:

1. Diagnostikovaná proteinová kalorická podvýživa
2. Přítomnost nepříznivých vedlejších účinků na GI
3. Přítomnost nadměrného úbytku hmotnosti definovaného jako BMI nižší než 20
4. Nedostatek vitamínů nebo mikroživin