Impacto de los agonistas de GLP-1 después de la cirugía bariátrica

Trabajo preliminar Hasta la fecha, hemos establecido un ensayo clínico controlado aleatorio en el que estamos comparando grupos de pacientes con longitudes variables de extremidades biliopancreáticas durante el bypass gástrico. Los pacientes de VSG sirven como grupo quirúrgico de control y hemos recolectado suero y heces de más de 200 pacientes. Hemos colaborado con los centros institucionales de metagenómica y proteómica para procesar muestras y evaluar la síntesis de ácidos biliares y el contenido del microbioma de las heces. Este ensayo cuenta con la aprobación exitosa del IRB para el proyecto a través del IRB de la Universidad de Missouri-Columbia (n.º 2058104) y también registró el estudio en Clinicaltrials.gov. (NCT04841057).

Reclutamiento y Aleatorización:

1. Cumple con los criterios de inclusión y no tiene ningún criterio de exclusión.
2. Cumplir con todos los criterios de la práctica estándar para calificar para la cirugía.
3. Tomar un agonista de GLP-1 en el momento de dar su consentimiento como parte de su atención médica aparte del protocolo de investigación
4. El reclutamiento se realizará en el momento de la clase de educación preoperatoria, que es la visita final antes de la cirugía. En este punto, los pacientes habrán determinado si desean o no someterse a una gastrectomía en manga o un bypass gástrico. A aquellos que estén tomando un agonista de GLP-1 se les ofrecerá la posibilidad de participar en el estudio.

Aleatorización de pacientes y técnica quirúrgica. Se utilizarán un total de dos grupos. Los pacientes elegibles incluirán aquellos que toman un agonista de GLP-1 en el momento de la cirugía. Estos pacientes serán asignados al azar para continuar con el agonista de GLP-1 o suspender el agonista de GLP-1. Los pacientes quirúrgicos incluirán aquellos sometidos a gastrectomía en manga, bypass gástrico, cruce duodenal o cirugía de revisión.

Sitio de reclutamiento Centro metabólico y de control de peso Los pacientes de cirugía de pérdida de peso preoperatoria y posoperatoria, así como los pacientes de control de peso no quirúrgicos, son atendidos por proveedores en el Centro metabólico y de control de peso, una parte de MU Health Care. Los pacientes se someterán a un examen estándar de antecedentes médicos y quirúrgicos para cualquier paciente de cirugía de pérdida de peso preoperatoria. Según nuestro protocolo estándar, todos los pacientes tendrán un conjunto completo de laboratorios de nutrición que incluyen laboratorios básicos que incluyen hemograma completo y perfil metabólico completo, así como laboratorios de vitaminas y nutrientes.

Proceso de consentimiento:

Se abordará a cada paciente antes de la cirugía bariátrica o de pérdida de peso o durante su atención para la pérdida de peso médica o cuando se lo evalúe para una cirugía sin pérdida de peso. Además, se proporcionará el consentimiento por escrito y el formulario de consentimiento HIPPA para que el paciente los revise, y uno de los miembros del personal de investigación que figura en el IRB local estará disponible para responder cualquier pregunta una vez que el paciente tenga tiempo suficiente para revisar el consentimiento.

Número de temas previstos:

El tamaño de la muestra para la aleatorización a dos grupos será de 150 pacientes. Esto se basa en un análisis de potencia para tener una potencia del 80% para detectar una diferencia en el porcentaje de pérdida de exceso de peso corporal con una probabilidad de una tasa de error Tipo 1 del 5%. Esto proporcionará pacientes adecuados con varios procedimientos diferentes que se realizarán en pacientes de cada grupo y una tasa de deserción del 30 % que no cumplen con las citas de seguimiento ni cumplen con su estado/grupo de aleatorización.

El tamaño de la muestra se determinó en base a la literatura publicada previamente. Este es un número apropiado para demostrar una diferencia estadística en la pérdida de peso, el objetivo final principal.

Procedimientos de estudio/Diseño/Plan de tratamiento:

Los pacientes serán reclutados durante aproximadamente 5 años para reunir el tamaño de muestra adecuado. Debido a que a cada paciente se le recolectarán muestras durante 5 años, pasarán aproximadamente 10 años desde el último paciente inscrito hasta que se complete el estudio.

Procedimientos Quirúrgicos Cada paciente decidirá qué procedimiento quirúrgico desea después de la consulta inicial con el cirujano.

Se realizará un bypass gástrico utilizando nuestra técnica estándar. En resumen, todos los procedimientos se realizarán por vía laparoscópica como es la práctica habitual. Específicamente, en nuestra institución, la bolsa gástrica se construirá con una grapadora lineal de aproximadamente 5 cm de largo y 3 cm de ancho. La anastomosis de la gastroyeyunostomía se construirá con una grapadora circular de 25 mm o una grapadora lineal. La gastroenterotomía común con grapadora lineal se cerrará en forma continua de 2 capas para estrecharla a aproximadamente 13-15 mm. La yeyunoyeunostomía se creará con una grapadora de revestimiento después de crear una longitud de BPL de 100 cm y una longitud de rama alimentaria de 125 cm que se conectará a la bolsa gástrica a través de la gastroyeyunostomía. También se medirá el intestino delgado restante, que representará el canal intestinal común. Las mediciones se realizarán de forma estándar.

Los pacientes que se someten a una gastrectomía en manga se someterán a un procedimiento para resecar y extirpar por vía laparoscópica aproximadamente el 80% del volumen de la porción externa del estómago. En nuestra institución, específicamente la gastrectomía vertical se realiza utilizando una bujía como plantilla intraluminal para fines de dimensionamiento. La bujía cuesta 36 o 40 franceses según nuestra práctica habitual.

Protocolo de uso de medicamentos

1. Actualmente, la continuación o interrupción de los agonistas de GLP-1 después de la cirugía bariátrica no se ha establecido como estándar de atención y queda a criterio del equipo médico (quirúrgico o médico). No se iniciarán agonistas de GLP-1 en el posoperatorio si no se toma uno de estos medicamentos durante la cirugía bariátrica.
2. Todos los agonistas de GLP-1 se suspenderán 1 semana antes de la cirugía bariátrica de acuerdo con las recomendaciones actuales de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos.
3. Después de la cirugía bariátrica para evitar omitir una dosis, se continuará con la dosis que toma actualmente el paciente.
4. En caso de que el paciente desarrolle efectos secundarios importantes que sean intolerables para el paciente y que se detallan a continuación, se producirá la modificación adecuada de la dosis.
5. Solo se incluirán en el estudio los pacientes que estén tomando agonistas de GLP-1 como parte de la atención médica de rutina. El estándar de atención actual con respecto a la continuación o el cese de los agonistas de GLP-1 no se ha establecido y depende de los proveedores individuales, incluidos los médicos de atención primaria o los especialistas que recetan estos medicamentos o el cirujano que realiza el procedimiento bariátrico.

Visitas preoperatorias y posoperatorias

• Atención de rutina: todos los pacientes tendrán visitas preoperatorias necesarias para calificar para la cirugía de pérdida de peso. Estas visitas son parte de la atención de rutina. En una de las visitas finales previas al procedimiento se realizarán estudios de laboratorio de rutina. Cuando el paciente pueda, se realizarán análisis de laboratorio en el momento de los estudios de laboratorio de rutina. Los laboratorios adicionales serán pagados por el estudio y los estudios de rutina se facturarán al paciente/a la compañía de seguros.
• Las visitas posoperatorias se realizarán según la atención de rutina al cabo de 1 semana, 1 mes, 3 meses, 6 meses y luego anualmente. Los datos de estas visitas se utilizarán para el estudio de investigación.
• Se extraerá sangre en la visita de los 3 meses, la visita de los 6 meses y las visitas anuales.

Coleccion de especimenes

• Las muestras se recolectarán según los protocolos siguientes. De todos los grupos se recolectarán muestras que incluyen sangre, heces y tejido sólido. Después de la recolección, las muestras se transferirán al laboratorio utilizando el protocolo bien establecido del laboratorio.
• Estas muestras se almacenarán de la siguiente manera:
• Después de la recolección de muestras, las muestras se etiquetarán con una etiqueta no identificada y el código de muestra se ingresará en una base de datos. El personal de investigación mantendrá una base de datos separada.
• Cualquier otro dato clínico se mantendrá en una base de datos separada con el código correspondiente a la base de datos de muestras patológicas. Esta base de datos clínica será mantenida por el personal de investigación del Departamento de Cirugía. REDCap™ es una aplicación web segura en línea que se puede utilizar para almacenar información clínica para crear una base de datos clínica. REDCap incluirá un campo que corresponde al código ingresado en la base de datos de tejidos mantenida por el personal de investigación.
• Recolección de sangre: en un laboratorio clínico hospitalario ubicado en el Hospital Universitario o instituciones afiliadas
• Para la recolección de heces, se le proporcionará al paciente un kit de recolección para recolectar la muestra. Se les indicará que recopilen una muestra y la envíen por correo al laboratorio de investigación utilizando una metodología aprobada por la institución.
• Para la recolección de muestras de hígado, se utilizará electrocauterio o disector ultrasónico para extirpar una pequeña porción de muestra de hígado durante el procedimiento de pérdida de peso del paciente u otra operación.
• Para la recolección del epiplón, este se recolectará con electrocauterio o disector ultrasónico durante la operación del paciente.
• Para la grasa subcutánea, se recolectará con electrocauterio durante la operación del paciente a partir de una incisión en la piel creada para completar la operación.
• Para el intestino delgado, se tomará sólo durante aquellas operaciones en las que se extrae y desecha intestino de forma rutinaria, como durante el bypass gástrico.
• La bilis se recolectará de la vesícula biliar durante la colecistectomía o del intestino delgado durante el bypass gástrico. La bilis solo se eliminará de la vesícula biliar cuando el paciente se someta a una colecistectomía. Después de la extirpación de la vesícula biliar, se recolectarán 10 cc de bilis con fines de investigación.
• En el caso del estómago extirpado durante la gastrectomía en manga, este se extrae en el momento de la operación. Se extraerá una porción del estómago para la muestra de investigación y el resto se enviará como muestra quirúrgica al laboratorio de patología.

Recopilación de datos clínicos

• Se mantendrá una base de datos clínica prospectiva con datos clínicos relevantes.
• Para tener datos clínicos relevantes que permitan la identificación de la muestra y, si son relevantes para la investigación planificada, el personal de investigación, como se mencionó anteriormente, el personal de investigación que figura en el IRB recopilará una cantidad limitada de datos clínicos, incluido el nombre, la fecha de nacimiento, el número de registro médico y procedimiento realizado o pérdida de peso médica según corresponda.
• Cualquier dato clínico adicional será mantenido por el personal de investigación dentro del Departamento de Cirugía utilizando RedCap TM o una hoja de cálculo ubicada en una plataforma basada en la nube aprobada por la Universidad de Missouri que cumple con HIPAA.
• La base de datos clínica y los códigos de muestras serán mantenidos por el personal de investigación del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Missouri, donde se mantendrán de manera segura para proteger los datos identificables del paciente.
• Esta base de datos será desidentificada para toda la información de salud personal protegida por HIPAA. Esta información de salud protegida por HIPAA se mantendrá en una base de datos separada en una ubicación separada protegida con contraseña. También se mantendrá en una plataforma basada en la nube. Las dos bases de datos estarán vinculadas mediante un código con el código correspondiente que vincula las muestras mantenidas de forma segura en una plataforma basada en la nube y mantenida por el personal de investigación.
• Solo el personal de investigación que figura en el IRB tendrá acceso a la clave que permite la identificación de la información de salud protegida en la base de datos.
• Los pacientes no sabrán en qué grupo se encuentran con respecto a la continuación o interrupción de un agonista de GLP-1. Los cirujanos que realicen la operación tampoco estarán cegados.

A todos los pacientes se les realizará la atención de rutina brindada a través de una clínica metabólica y bariátrica. Con respecto a la terapia con agonistas de GLP-1, actualmente no existe un estándar de atención sobre si continuar o suspender su uso después de la cirugía bariátrica.

Plan de monitoreo de seguridad de datos

Las siguientes variables adicionales se incluirán en la base de datos prospectiva en las siguientes visitas de seguimiento (seguimiento a los 3 meses, 6 meses, 12 meses, 24 meses, 36 meses, 48 ​​meses y 60 meses) y se utilizarán para controlar las complicaciones. o eventos adversos:

1. Desnutrición calórico-proteica diagnosticada
2. Presencia de efectos secundarios gastrointestinales adversos.
3. Presencia de pérdida excesiva de peso definida como IMC inferior a 20
4. Deficiencias de vitaminas o micronutrientes.