Blok przedniego zęba zębatego o dużej i niskiej dawce po małoinwazyjnej operacji zastawki.

W ciągu ostatnich dwudziestu lat techniki kardiochirurgiczne zmieniły się radykalnie. Coraz więcej dowodów na dobre krótko- i długoterminowe wyniki zabiegów wewnątrznaczyniowych i małoinwazyjnych. Ta zmiana umożliwiła uniknięcie sternotomii, ułatwiając w ten sposób wcześniejszy powrót pacjenta do zdrowia bez uszczerbku dla bezpieczeństwa. Dlatego wdrożono protokoły zwiększonej rekonwalescencji pooperacyjnej (ERAS), których celem jest wczesna ekstubacja i chodzenie. Chociaż wdrożono zasady dotyczące wczesnej ekstubacji i wypisu ze szpitala, schemat leczenia przeciwbólowego nie został zmodyfikowany. Opioidy pozostają standardowym leczeniem w okresie pooperacyjnym po operacji kardiochirurgicznej pomimo znanych skutków ubocznych, takich jak nudności, zaparcia i ryzyko uzależnienia. Techniki znieczulenia neuroosiowego, które wymagają mniej opioidów w kardiochirurgii, zostały zbadane i zatwierdzone, ale nie zostały jeszcze wdrożone.

W 2013 roku opisano blokadę zębatego przedniego (SAP) jako metodę łagodzenia bólu podczas operacji klatki piersiowej. Ta technika znieczulenia polega na wstrzyknięciu miejscowego środka znieczulającego pod mięsień zębaty oraz pomiędzy mięsień najszerszy grzbietu a mięsień zębaty przedni za pomocą ultradźwięków. Donoszono o skutecznym złagodzeniu bólu za pomocą tego bloku SAP w przypadku torakotomii, operacji klatki piersiowej i złamań żeber. W naszym poprzednim badaniu wykazaliśmy 40% zmniejszenie spożycia morfiny w ciągu pierwszych 24 godzin po całkowitej endoskopowej wymianie zastawki aortalnej blokadą SAP w porównaniu z grupą kontrolną bez blokady SAP. W grupie SAP zaobserwowano także niższe wyniki w zakresie bólu

W związku z tym w proponowanym badaniu naszym celem jest optymalizacja intensywności SAPB, aby jeszcze bardziej zmniejszyć zapotrzebowanie na opioidy i uzyskać korzystniejsze parametry drugorzędowych wyników klinicznych. Jedną ze strategii wydłużania czasu działania blokad płaskich jest wstrzykiwanie większych dawek środków znieczulających miejscowo. Metaanaliza przeprowadzona przez De Oliveirę i in. dotyczące blokad TAP w chirurgii jamy brzusznej wykazały korelację między dawką środka znieczulającego miejscowo a efektem późnej blokady, wpływając zarówno na ocenę bólu, jak i na zużycie opioidów. W randomizowanym, kontrolowanym badaniu przeprowadzonym przez Suresha, blok TAP z bupiwakainą w dawce 1,25 mcg/kg porównano z blokiem TAP z bupiwakainą w dawce 2,5 mcg/kg, wykazując dłuższy czas działania przeciwbólowego i mniejsze zapotrzebowanie na dodatkowe leki przeciwbólowe do 24 godzin po zabiegu . Ponadto w przypadku blokad tułowia na ogół zaleca się dawki nasycające do 2 mg/kg masy ciała, ale średnia wstrzyknięta dawka w naszej grupie interwencyjnej wyniosła 1,25 mg/kg, biorąc pod uwagę średnią masę ciała pacjenta wynoszącą 79,2 kg. Warto zauważyć, że badanie farmakokinetyczne przeprowadzone przez Maximosa i współpracowników dotyczące mieszaniny bupiwakainy z adrenaliną po bloku międzyżebrowym płaszczyzny powięziowej (PIFB) po operacji kardiochirurgicznej wykazało, że pomimo wstrzyknięcia 2 µg/kg bupiwakainy z adrenalizacją, zarówno całkowite, jak i wolne stężenie bupiwakainy w surowicy tętniczej było 10–20 razy niższe niż poziomy powiązane z toksycznością neurologiczną lub sercowo-naczyniową podawane w literaturze.

Podsumowując, jesteśmy przekonani, że możemy bezpiecznie poprawić późne skutki naszego SAPB w porównaniu z naszym pierwszym badaniem, zwiększając dawkę zastrzyku środka znieczulającego miejscowo.