STASSH - TRAUMA - Szwy wchłanialne i niewchłanialne w chirurgii urazowej ręki (STASSH-TRAUMA)

PODSUMOWANIE PROJEKTU PRÓBNEGO

Jest to jednoośrodkowe, pojedynczo zaślepione RCT z układem grup równoległych, mające na celu porównanie dwóch grup pacjentów poddawanych operacjom ręki.

USTAWIENIA PRÓBNE

RCT będzie badaniem próbnym, prowadzonym w jednym ośrodku, z pojedynczą ślepą próbą, w St. Andrew's Center for Plastic and Reconstructive Surgery, Broomfield Hospital (część MSEFT). St. Andrew's Centre to jeden z najbardziej ruchliwych ośrodków w Wielkiej Brytanii, w którym działają chirurdzy plastyczni i rekonstrukcyjni, w którym co roku przeprowadza się wiele tysięcy operacji ręki.

Rekrutacja i zaproszenie

Arkusz informacji dla pacjenta (PIS) zostanie dostarczony pacjentom spełniającym kryteria. Jeśli pacjent odmówi, zostanie wyjaśnione, że nie będzie to miało wpływu na jego leczenie chirurgiczne ani leczenie ran.

Pacjenci będą mieli co najmniej 48 godzin na zapoznanie się z dokumentacją PIS oraz na omówienie i zadawanie pytań naszemu zespołowi badawczemu i zespołowi zajmującemu się zwykle opieką, takim jak pielęgniarki kliniki urazowej, pracownicy naukowi i konsultanci.

W dniu operacji wszyscy pacjenci zostaną zapytani, czy wyrażają zgodę na udział w badaniu. Jeśli wyrażą zgodę na udział w badaniu, przed operacją podpiszą formularz zgody na oddziale przedoperacyjnym.

Jeżeli pacjenci mają wątpliwości lub potrzebują więcej informacji na temat badania, istnieje możliwość zadania tych pytań przed dniem operacji. Zwykle po każdej konsultacji pyta się pacjentów, czy mają jakieś pytania, aby uniknąć przeciążenia informacjami, pytań bez odpowiedzi i niepokoju. Uczestnicy biorący udział w tym badaniu nie otrzymają żadnych płatności.

Obrazy

Integralną częścią tego badania jest obrazowanie (zdjęcia) ran. Będzie to obejmować zdjęcie wykonane 1 tydzień po operacji i jedno zdjęcie 6-8 tygodni po operacji.

Zdjęcia będą wykonywane jednym aparatem cyfrowym. Wszystkie zdjęcia zostaną wykonane w tym samym pomieszczeniu przychodni, w przychodni opatrunkowej, przy takim samym oświetleniu dla każdego z pacjentów.

Wszystkie obrazy zostaną przeniesione do chronionego hasłem folderu NHS Desktop na koniec każdego dnia w klinice, a następnie usunięte z aparatu.

Obrazy zostaną następnie zapisane na zaufanych komputerach, w folderze chronionym hasłem przeznaczonym dla wersji próbnej, pod identyfikatorem badania uczestnika i numerem wizyty (tj. STASSH TRAUMA xxx – tydzień 1).

Zanonimizowane obrazy ran/blizn mogą stanowić część prezentacji, prac dyplomowych i działań edukacyjnych wynikających z tego projektu. W ICF uwzględniono specjalny punkt zgody obejmujący tę działalność badawczą.

Pacjenci biorący udział w badaniu mogą cierpieć na schorzenia wpływające na gojenie się ran, wygląd blizn i objawy.

Warunki wpływające na gojenie się ran są następujące:

• Cukrzyca
• Reumatoidalne zapalenie stawów
• Zespół Ehlersa-Danlosa/zaburzenia tkanki łącznej
• Dermatologiczne schorzenia skóry dłoni, m.in. wyprysk
• Pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe
• Pacjenci przyjmujący leki immunosupresyjne

Wszystkie dane pacjenta zostaną poddane stratyfikacji, która umożliwi rzetelną analizę, co wiąże się z większym ryzykiem powikłań rany. W celu wyciągnięcia odpowiednich wniosków z zebranych danych zostanie przeprowadzona analiza regresji wieloczynnikowej.

Randomizacja

Rankiem w dniu operacji randomizacja zostanie przeprowadzona przez pielęgniarki kliniki urazowej/głównego badacza. Zastosowany zostanie prosty proces randomizacji w zapieczętowanych kopertach.

Łącznie będzie 480 kopert. Zapewnia to wystarczającą moc badania (minimum 400 zgodnie ze zgłoszonym 5% ryzykiem infekcji w wyniku operacji ręki) i uwzględnia potencjalne wycofania i straty w wyniku obserwacji 80/480 pacjentów, tj. 40/240 z każdego z dwóch grupy.

240 z tych kopert zostanie wypełnionych kawałkiem papieru oznaczonym szwem Vikryl Rapide, a 240 zostanie wypełnionych kawałkiem papieru oznaczonym szwem nylonowym.

O tym, która koperta zostanie wypełniona jakim rodzajem materiału szwu, zadecyduje generator liczb losowych, który wygeneruje liczbę z zakresu 1-480, w związku z czym każda koperta będzie wypełniana sekwencyjnie.

Pielęgniarka kliniki urazowej będzie miała zapas 480 zapieczętowanych kopert z napisem „STASSH TRAUMA – numer randomizacji xxx” na zewnątrz. Koperty te będą wybierane sekwencyjnie w celu losowego przydzielenia uczestników do grupy wchłanialnej lub niewchłanialnej. Proces ten będzie kontynuowany do czasu rekrutacji do badania 480 pacjentów.

Uznaje się, że może istnieć pewne podobieństwo między identyfikatorem badania a numerem randomizacji, dlatego zespoły badawcze dołożą dodatkowej staranności, aby terminowo i dokładnie zapisać te dane w formularzach raportów przypadku uczestników (CRF).

W przypadku obu grup pacjent nie będzie wiedział, jaki szew wybrać, a zespół operacyjny otrzyma szew odpowiedni do grupy, do której pacjent został losowo przydzielony. Dzięki temu zespół operacyjny będzie również świadomy użytego materiału szwów.

Pacjentowi nie zostanie zaślepiona możliwość założenia szwów w 7. dniu, kiedy to pacjenci z grupy niewchłanialnej będą wymagali usunięcia szwów. Będą zobowiązani do wypełnienia pierwszej części niezatwierdzonego kwestionariusza oraz kwestionariusza DASH, PRZED zdjęciem opatrunku. Ma to na celu zapewnienie, że zgłaszane przez nich objawy nie są zależne od wyglądu rany lub świadomości rodzaju szwów.

Oślepiający

Pojedyncze zaślepienie będzie utrzymywane poprzez pokrycie rany pacjenta opatrunkiem i bandażem przez pierwszy tydzień po operacji.

Cały personel teatru i kliniki będzie wiedział, do której grupy pacjent został przydzielony losowo w dniu operacji. Zapieczętowana koperta będzie towarzyszyć notatkom pacjenta w sali operacyjnej i będzie zawierać informację o materiale, który należy zastosować do zamknięcia skóry.

Rodzaj użytego materiału szewnego nie zostanie ujawniony pacjentowi (głosowo ani pisemnie, przed, w trakcie lub po operacji), ale zostanie odnotowany w karcie operacji.

Dane będą zbierane przez personel kliniki opatrunkowej, który różni się od personelu kliniki urazowej/sal chirurgii ręki. Nastąpi to odpowiednio po 7 dniach i 42-56 dniach po zabiegu w poradni opatrunkowej i poradni ambulatoryjnej.

Przed zdjęciem opatrunków pacjenci wypełniają dwa pierwsze pytania w niezwalidowanej ankiecie. Wypełnią pytania 3 i 4 niezatwierdzonego kwestionariusza po zdjęciu opatrunku +/- zdjęciu szwów, jeśli jest to wskazane.

Przed zdjęciem opatrunku pacjenci będą również zobowiązani do wypełnienia kwestionariusza DASH. Jest to niezbędne, aby mieć pewność, że na zgłaszane objawy nie ma wpływu widok materiału ściegu lub wyglądu rany przez pacjenta lub personel.

Odślepienie

Chociaż jest mało prawdopodobne, aby było to konieczne w ciągu krótkiego 7-dniowego okresu, odślepienie można po prostu przeprowadzić poprzez zapoznanie się z notatkami medycznymi lub teatralnymi uczestników lub odbandażowanie dłoni uczestnika w miejscu, w którym wybór użytego szwu byłby oczywisty dla personelu klinicznego.

Każde wcześniejsze odślepienie zostanie zarejestrowane jako odstępstwo od protokołu i nie będzie uważane za wycofanie się, chyba że uczestnik wyraźnie wyrazi chęć wycofania się z badania.

Zbieranie danych

Dane będą zbierane podczas całej operacji i w okresach kontrolnych. Gromadzeniem danych w ramach projektu będzie zarządzał zespół badawczy, a CI będzie nadzorować rekrutację i gromadzenie danych. IK będzie odpowiedzialny za zapewnienie dokładności, kompletności, czytelności i aktualności zgłaszanych danych.

Teczka będzie prowadzona w pomieszczeniach opatrunkowych i przychodni. Wszystkie wypełnione kwestionariusze pacjentów będą przechowywane w tym folderze. Wypełnione kwestionariusze zostaną zebrane z teczki na koniec dnia i bezpiecznie przechowywane na miejscu.

Wszystkie dane będą miały formę zanonimizowaną; pacjenci będą identyfikowani jedynie po numerze badania, który będzie kolejno przydzielany pacjentowi w momencie wyrażenia zgody na udział w dniu kliniki.

Zabieg chirurgiczny

Wszyscy pacjenci zostaną poddani zabiegowi operacji ręki. W przypadku kohorty urazowej będzie to obejmować naprawy ścięgien i otwarte złamania. Jedynym elementem operacji, na który będzie miało wpływ to badanie, będzie zamknięcie skóry na samym końcu operacji, przed założeniem opatrunków. Nie przeprowadzono dotychczas żadnych badań, które dotyczyłyby wpływu struktur uszkodzonych podczas operacji ręki na proces gojenia się ran.

Jak wspomniano wcześniej, przeprowadzono badania dotyczące chirurgii uwolnienia cieśni nadgarstka oraz tego, czy szwy wchłanialne czy niewchłanialne są lepsze. Istnieją jednak w tym zakresie istotne ograniczenia. Operacja cieśni nadgarstka nie obejmuje ścięgien, naczyń krwionośnych, nerwów ani więzadeł. Jest to operacja trwająca 5-10 minut. Nikt do tej pory nie badał wpływu uszkodzonych ścięgien, nerwów, naczyń krwionośnych i więzadeł na proces gojenia skóry, a w szczególności czy wybór szwu ma wpływ na gojenie się ran w tych kohortach.

Badacze dodają zatem pierwszą tego rodzaju wiedzę do literatury chirurgicznej i naprawdę będą w stanie zapewnić wskazówki dotyczące chirurgii urazowej ręki. Każdy chirurg operujący będzie w stanie zamknąć skórę pod koniec operacji, dlatego też doświadczenie chirurgiczne i staż pracy chirurga nie są uważane za czynniki w tym badaniu.

Bezpośrednia obserwacja pooperacyjna – dzień 7, dzień 42–56 i koniec badania

Pacjenci będą widziani w poradni opatrunkowej w 7. dniu w celu wykonania zdjęć oraz wypełnienia kwestionariusza QDASH i niezatwierdzonego kwestionariusza. W 7. dniu badania należy wypełnić kwestionariusz DASH i pierwszą część niezatwierdzonego kwestionariusza, a następnie zdjąć opatrunek i odślepić pacjenta.

W 42-56 dniu pacjent będzie już świadomy materiału szwów, więc wszelkie opatrunki będą mogły zostać usunięte przed wypełnieniem jakichkolwiek kwestionariuszy.

Gdy pacjent wypełni kwestionariusze i otrzyma zdjęcia rany, oznacza to koniec okresu badania dla pacjenta.

STATYSTYKA

Analiza mocy w tym badaniu została oparta na analizie przeprowadzonej przez statystyka medycznego, dr Jufena Zhanga z Anglia Ruskin Medical School. Główną miarą wyniku jest zakażenie rany. Obliczenie wielkości próbki opiera się na 5% wskaźniku infekcji po operacji ręki,

W badaniu wzięło udział 480 (240 w każdej grupie) pacjentów, co pozwoliło porównać różnice pomiędzy 2 grupami.

Dane ciągłe bazowe zostaną podsumowane za pomocą średniej (odchylenie standardowe) lub mediany (25–75 percentyl) w zależności od rozkładu danych; dane kategoryczne według n (%). Różnica między obiema grupami zostanie zbadana w oparciu o zasadę zamiaru leczenia (ITT).

Niezależny test t lub test U Manna-Whiteya (w zależności od rozkładu danych) zostanie przeprowadzony w celu sprawdzenia, czy istnieje różnica w pierwotnej zmiennej wynikowej pomiędzy obiema grupami. Podana zostanie średnia różnica z 95% przedziałami ufności. Przeprowadzona zostanie analiza wrażliwości w celu oceny odporności analizy pierwotnej na brakujące dane.

Modele regresji logistycznej zostaną wykorzystane do identyfikacji czynników warunkujących zapalenie ran, powikłania, punktację QDASH i ocenę objawów. Badanie ma ponad 95% mocy do wykrycia „średniego” efektu o wielkości 0,25 (Cohen, 1969) przy użyciu jednokierunkowej ANOVA ze znaczącym poziomem 5%. Do analizy danych zostanie wykorzystany pakiet komputera statystycznego Stata.

Naszą główną miarą wyniku są wskaźniki infekcji, a innymi miarami wyniku są: zapalenie rany jako odsetek długości rany, wyglądu/wyniku blizny, wyniku QDASH i objawów pacjenta.

W żadnym dotychczasowym badaniu nie oceniano stanu zapalnego jako proporcji długości rany po operacji ręki. Dzieje się tak pomimo tego, że zapalenie rany jest dokładnym prognostykiem bólu spowodowanego raną, a także dokładnym prognostykiem rozwoju infekcji. W związku z tym nie jest możliwe obliczenie mocy ze względu na niedostateczną literaturę w tym zakresie.

W przypadku każdego pacjenta każdy z wyników analizowanych przez badaczy będzie miał różny wpływ na jego ogólne zadowolenie z operacji i samej rany.

Dla niektórych pacjentów wygląd rany będzie najważniejszy. W przypadku innych najważniejszym czynnikiem jest funkcja ręki (którą badacze określą za pomocą DASH i niezatwierdzonych kwestionariuszy), a w przypadku niektórych największy wpływ będą miały objawy związane z raną.

Wszystkie pierwotne i wtórne mierniki wyniku zostaną zmierzone i przeanalizowane w obu grupach i odpowiednio podzielone na grupy z uwzględnieniem przebytych schorzeń pacjenta, stosowania antybiotyków pooperacyjnych i uszkodzonych struktur podczas operacji. Przeprowadzona zostanie regresja wieloczynnikowa w celu uwzględnienia wszelkich potencjalnych czynników zakłócających i zapewnienia przeprowadzenia wiarygodnej analizy.

Zapewni to uczciwe porównanie i będzie rzetelnie i otwarcie prezentowane we wszelkich kolejnych prezentacjach lub publikacjach. Niewłaściwe byłoby ważenie jednego z mierników wyniku bardziej niż pozostałych, ponieważ każdy indywidualny pacjent i chirurg ceni każdy z wyników inaczej.

PLANOWANY STAWKA REKRUTACJI

Celem będzie rekrutacja 25 pacjentów tygodniowo w jednym ośrodku, tj. Centrum Chirurgii Plastycznej św. Andrzeja, MSEFT. Zakłada się, że wskaźnik rekrutacji wynosi 20–30% (codziennie w MSEFT przeprowadza się około 15 operacji urazowych). W związku z tym, biorąc pod uwagę wielkość próby wynoszącą 480 i 25 rekrutów tygodniowo, okres rekrutacji wyniesie około 18–20 tygodni.

KRYTERIA WYCOFANIA

Uczestnik może wycofać zgodę na kontynuację badania. Jeśli wycofają swoją zgodę przed leczeniem, dalsze działania badawcze nie będą prowadzone.

Jeśli uczestnik wycofa się po operacji, nie będą podejmowane żadne dalsze działania badawcze, a uczestnik będzie objęty standardową opieką.

Wszystkie dane uzyskane przed wycofaniem zostaną zachowane w ramach badania.

LEKI PRÓBNE

Stosowane szwy: poliglaktyna 910 (vicryl Rapide) i ethilon (nylon) są już w powszechnym użyciu w całej NHS przy różnorodnych operacjach. Są zatwierdzone przez Europejski Urząd ds. Leków i Medycyny.

Charakterystyka produktu

Szew VICRYL RAPIDE, składający się w 90% z glikolidu i w 10% z kopolimeru L-laktydu, to syntetyczny, wchłanialny szew przeznaczony do modelowania działania szwu kolagenowego (jelit chirurgicznych) przy mniejszej reakcji tkankowej. Wskazany jest do stosowania wyłącznie w powierzchownym zbliżeniu tkanek miękkich skóry i błon śluzowych, przy podtrzymaniu rany przez 7-10 dni.

Szwy z Vicrylu należą do preferowanych przez klinicystów ze względu na niską antygenowość i nieliczne nacieki zapalne. Nadwrażliwość szwów Vicryl występuje bardzo rzadko. Jednakże zgłaszano przypadki alergii na szwy w postaci świądu, obrzęku, bólu i tworzenia się tkanki surowiczej. W chwili obecnej nie opisano żadnej standaryzowanej metody badania tej reakcji, a w literaturze nie podano częstości występowania tych powikłań. Dlatego badacze byli pionierami pomiaru stanu zapalnego jako proporcji długości rany w celu pomiaru tego powikłania.

ETHILON Suture to niewchłanialny, sterylny szew chirurgiczny z monofilamentu składający się z długołańcuchowych polimerów alifatycznych Nylon 6 i Nylon 6,6. Szew ETHILON jest barwiony na kolor czarny lub zielony w celu zwiększenia widoczności w tkance. Nici ETHILON są wskazane do stosowania przy ogólnym zbliżaniu i/lub podwiązywaniu tkanek miękkich, w tym podczas zabiegów sercowo-naczyniowych, okulistycznych i neurologicznych. W literaturze rzadko donoszono o jednym przypadku wystąpienia działań niepożądanych po zastosowaniu szwów nylonowych, przy czym u pacjenta wystąpił rumień i ból do czasu usunięcia szwów.

Magazynowanie i dostarczanie produktów

Wszystkie szwy przechowywane są w sali operacyjnej oraz w sterylnych opakowaniach. Przechowywane są w temperaturze pokojowej.

Po prostu otwiera się je na sterylnym wózku, aby pielęgniarka mogła je załadować i przekazać chirurgowi operującemu, gdy nadejdzie czas zamknięcia skóry.

Produkty zostaną pobrane ze standardowych zapasów szpitala i nie będą zwiększać kosztów teatru.