STASSH – TRAUMA – Resorbierbares vs. nicht resorbierbares Nahtmaterial in der Trauma-Handchirurgie (STASSH-TRAUMA)

ZUSAMMENFASSUNG DES VERSUCHSDESIGNS

Hierbei handelt es sich um eine einfach verblindete RCT mit einem Zentrum und einem Parallelgruppendesign zum Vergleich zweier Gruppen handchirurgischer Patienten.

TESTEINSTELLUNG

Bei der RCT handelt es sich um einen einfach verblindeten Einzelzentrumsversuch am St. Andrew's Center for Plastic and Reconstructive Surgery, Broomfield Hospital (Teil von MSEFT). Das St. Andrew's Centre ist eines der geschäftigsten Zentren für plastische und rekonstruktive Chirurgie im Vereinigten Königreich. Jedes Jahr finden hier tausende Handoperationen statt.

Rekrutierung und Einladung

Das Patienteninformationsblatt (PIS) wird den Patienten zur Verfügung gestellt, die die Kriterien erfüllen. Wenn der Patient ablehnt, wird klargestellt, dass dies keine Auswirkungen auf seine chirurgische oder Wundversorgung hat.

Die Patienten haben mindestens 48 Stunden Zeit, um das PIS zu lesen und mit unserem Forschungsteam und dem üblichen Pflegeteam wie Krankenschwestern der Traumaklinik, Forschungsstipendiaten und Beratern zu diskutieren und Fragen zu stellen.

Alle Patienten werden am Tag der Operation gefragt, ob sie mit der Teilnahme an der Studie einverstanden sind. Wenn sie der Teilnahme an der Studie zustimmen, unterzeichnen sie vor der Operation auf der präoperativen Station eine Einverständniserklärung.

Wenn Patienten Bedenken haben oder weitere Informationen über die Studie benötigen, besteht die Möglichkeit, diese Fragen vor dem Operationstag zu stellen. Die übliche Praxis besteht darin, den Patienten nach jeder Konsultation zu fragen, ob er Fragen hat, um Informationsüberflutung, unbeantwortete Fragen und Ängste zu vermeiden. Für die Teilnahme an diesem Test werden den Teilnehmern keine Zahlungen geleistet.

Bilder

Bildgebung (Fotografien) der Wunden sind ein wesentlicher Bestandteil dieser Studie. Dazu gehört ein Bild 1 Woche nach der Operation und ein Bild 6-8 Wochen nach der Operation.

Die Bilder werden mit einer einzigen Digitalkamera aufgenommen. Alle Fotos werden im selben Klinikraum der Verbandsklinik mit der gleichen Beleuchtung für jeden Patienten aufgenommen.

Alle Bilder werden am Ende jedes Kliniktages in einen passwortgeschützten NHS-Desktop-Ordner übertragen und dann von der Kamera gelöscht.

Die Bilder werden dann auf vertrauenswürdigen Computern in einem versuchsspezifischen, passwortgeschützten Ordner unter der Studien-ID und der Besuchsnummer des Teilnehmers (d. h. STASSH TRAUMA xxx – Woche 1).

Die anonymisierten Bilder der Wunden/Narben können Teil der Präsentationen, Abschlussarbeiten und Bildungsaktivitäten sein, die aus diesem Projekt resultieren. Zur Abdeckung dieser Forschungstätigkeit wurde in die ICF ein spezieller Einwilligungspunkt aufgenommen.

Patienten, die an der Studie teilnehmen, können gesundheitliche Probleme haben, die sich auf die Wundheilung, das Erscheinungsbild ihrer Narben und ihre Symptome auswirken.

Die folgenden Erkrankungen beeinträchtigen bekanntermaßen die Wundheilung:

• Diabetes
• Rheumatoide Arthritis
• Ehlers-Danlos-Syndrom/Bindegewebserkrankungen
• Dermatologische Hauterkrankungen an der Hand, z.B. Ekzem
• Patienten, die gerinnungshemmende Medikamente einnehmen
• Patienten, die immunsuppressive Medikamente einnehmen

Alle Patientendaten werden einer Stratifizierung unterzogen, die eine faire Analyse ermöglicht, die dem höheren Risiko von Wundkomplikationen Rechnung trägt. Um aus den erhobenen Daten entsprechende Schlussfolgerungen ziehen zu können, wird eine multivariate Regressionsanalyse durchgeführt.

Randomisierung

Am Morgen des Tages der Operation wird die Randomisierung von den Krankenschwestern/leitenden Ermittlern der Traumaklinik durchgeführt. Es wird ein einfaches Randomisierungsverfahren für versiegelte Umschläge verwendet.

Insgesamt werden es 480 Umschläge sein. Dies stellt eine ausreichende Aussagekraft für die Studie sicher (mindestens 400 gemäß dem gemeldeten Infektionsrisiko von 5 % bei Handoperationen) und berücksichtigt mögliche Abbrüche und Verluste bei der Nachbeobachtung von 80/480 Patienten, d. h. 40/240 von jedem der beiden Gruppen.

240 dieser Umschläge werden mit einem Blatt Papier gefüllt, das mit Vicryl-Rapide-Nahtmaterial gekennzeichnet ist, und 240 werden mit einem Blatt Papier gefüllt, das mit Nylonnahtmaterial gekennzeichnet ist.

Welcher Umschlag mit welcher Art von Nahtmaterial gefüllt wird, entscheidet ein Zufallszahlengenerator, der eine Zahl von 1-480 generiert, und jeder Umschlag wird daher nacheinander gefüllt.

Die Krankenschwester der Traumaklinik wird einen Vorrat von 480 versiegelten Umschlägen mit der Aufschrift „STASSH TRAUMA – Randomisierungsnummer xxx“ auf der Außenseite haben. Diese Umschläge werden nacheinander ausgewählt, um die Teilnehmer entweder der resorbierbaren oder der nicht resorbierbaren Gruppe zuzuordnen. Dieser Prozess wird fortgesetzt, bis 480 Patienten für die Studie rekrutiert wurden.

Es wird anerkannt, dass zwischen der Studien-ID und der Randomisierungsnummer eine gewisse Ähnlichkeit bestehen kann. Daher werden die Forschungsteams zusätzliche Sorgfalt walten lassen, um diese Daten rechtzeitig und genau in den Fallberichtsformularen (CRFs) der Teilnehmer aufzuzeichnen.

In beiden Gruppen ist der Patient hinsichtlich der Wahl des Nahtmaterials blind und das Operationsteam erhält das Nahtmaterial entsprechend der Gruppe, in die der Patient randomisiert wurde. Dadurch ist dem Operationsteam auch bekannt, welches Nahtmaterial verwendet wird.

Der Patient wird an Tag 7 für die Nahtzuteilung entblindet, wenn bei den Patienten der nicht resorbierbaren Gruppe eine Nahtentfernung erforderlich ist. Sie müssen den ersten Teil des nicht validierten Fragebogens sowie den DASH-Fragebogen ausfüllen, BEVOR sie ihren Verband entfernen. Damit soll sichergestellt werden, dass die von ihnen gemeldeten Symptome nicht durch das Aussehen der Wunde oder die Kenntnis der Nahtart beeinflusst werden.

Blendung

Die einmalige Verblindung wird aufrechterhalten, indem die Wunde des Patienten in der ersten Woche nach der Operation mit einem Verband und einem Verband abgedeckt wird.

Dem gesamten OP- und Klinikpersonal ist am Tag der Operation bekannt, in welche Gruppe der Patient randomisiert wurde. Der versiegelte Umschlag begleitet die Notizen des Patienten in den Operationssaal und weist darauf hin, welches Nahtmaterial für den Hautverschluss verwendet werden soll.

Die Art des verwendeten Nahtmaterials wird dem Patienten nicht mitgeteilt (weder mündlich noch schriftlich, vor, während oder nach der Operation), sondern im Operationsbeleg vermerkt.

Die Daten werden von Mitarbeitern der Verbandsklinik erfasst, die sich von den Mitarbeitern in der Traumaklinik/Handchirurgie-Säle unterscheiden. Dies geschieht 7 Tage bzw. 42–56 Tage nach der Operation in der Verbandsklinik bzw. der Ambulanz.

Die Patienten füllen die ersten beiden Fragen im nicht validierten Fragebogen aus, bevor die Verbände entfernt werden. Sie füllen die Fragen 3 und 4 des nicht validierten Fragebogens nach Entfernung des Verbandes +/- Nahtentfernung aus, falls angezeigt.

Die Patienten müssen außerdem den DASH-Fragebogen ausfüllen, bevor der Verband entfernt wird. Dies ist wichtig, um sicherzustellen, dass die gemeldeten Symptome nicht dadurch beeinflusst werden, dass der Patient oder das Personal das Nahtmaterial oder das Aussehen der Wunde sieht.

Entblenden

Obwohl es unwahrscheinlich ist, dass dies über einen kurzen Zeitraum von 7 Tagen erforderlich sein wird, kann die Entblindung einfach durch Durchsicht der medizinischen oder OP-Notizen des Teilnehmers oder durch Lösen des Verbandes an der Hand des Teilnehmers erfolgen, wobei die Wahl des verwendeten Nahtmaterials für das Klinikpersonal offensichtlich wäre.

Jede vorzeitige Entblindung wird als Protokollabweichung erfasst und gilt nicht als Rücktritt, es sei denn, der Teilnehmer äußert ausdrücklich seinen Wunsch, aus der Studie auszusteigen.

Datensammlung

Die Daten werden während der gesamten Operation und während der Nachbeobachtungszeiträume gesammelt. Die Projektdatenerfassung wird vom Forschungsteam verwaltet und CI wird die Rekrutierung und Datenerfassung überwachen. Der CI ist dafür verantwortlich, die Richtigkeit, Vollständigkeit, Lesbarkeit und Aktualität der gemeldeten Daten sicherzustellen.

Im Verbands- und Ambulanzbereich wird eine Mappe geführt. Alle ausgefüllten Patientenfragebögen werden in diesem Ordner aufbewahrt. Die ausgefüllten Fragebögen werden am Ende des Tages aus der Mappe abgeholt und sicher vor Ort aufbewahrt.

Alle Daten werden in anonymisierter Form vorliegen; Patienten sind nur anhand der Studiennummer identifizierbar und werden dem Patienten zum Zeitpunkt der Einwilligung zur Teilnahme am Kliniktag nacheinander zugewiesen.

Chirurgische Prozedur

Alle Patienten werden einer Handoperation unterzogen. Für die Trauma-Kohorte umfasst dies Sehnenreparaturen und offene Frakturen. Das einzige Element der Operation, das von dieser Studie betroffen sein wird, ist der Hautverschluss ganz am Ende der Operation, bevor Verbände angelegt werden. Bislang gibt es keine Studie, die den Einfluss der bei Handoperationen in Mitleidenschaft gezogenen Strukturen auf den Wundheilungsprozess untersucht hat.

Wie bereits erwähnt, gibt es Studien zur Karpaltunnel-Release-Operation und zur Frage, ob resorbierbares oder nicht resorbierbares Nahtmaterial überlegen ist. Allerdings gibt es hierbei erhebliche Einschränkungen. Bei einer Karpaltunneloperation werden keine Sehnen, Blutgefäße, Nerven oder Bänder in Mitleidenschaft gezogen. Der Vorgang dauert 5-10 Minuten. Bisher hat niemand untersucht, welchen Einfluss beschädigte Sehnen, Nerven, Blutgefäße und Bänder auf den Hautheilungsprozess haben und insbesondere, ob die Wahl des Nahtmaterials einen Einfluss auf die Wundheilung in diesen Kohorten hat.

Die Forscher ergänzen daher die chirurgische Literatur um das erste Wissen dieser Art und werden wirklich in der Lage sein, Leitlinien für die traumatische Handchirurgie zu liefern. Jeder operierende Chirurg ist in der Lage, die Haut am Ende der Operation zu verschließen. Daher wird davon ausgegangen, dass der chirurgische Scharfsinn und das Dienstalter des Chirurgen in dieser Studie keine Rolle spielen.

Persönliche Nachuntersuchung nach der Operation – Tag 7 und Tag 42–56 und Ende des Studiums

Die Patienten werden am 7. Tag in der Verbandsklinik gesehen, um Fotos zu machen und sowohl den QDASH- als auch den nicht validierten Fragebogen auszufüllen. Am 7. Tag müssen der DASH-Fragebogen und der erste Teil des nicht validierten Fragebogens ausgefüllt werden, bevor die Verbände entfernt werden und der Patient entblindet wird.

An Tag 42–56 wird der Patient bereits über das Nahtmaterial informiert sein, so dass etwaige Verbände entfernt werden können, bevor etwaige Fragebögen ausgefüllt werden.

Sobald der Patient die Fragebögen ausgefüllt und Fotos von der Wunde gemacht hat, gilt für den Patienten das Ende des Studienzeitraums.

STATISTIKEN

Die Leistungsanalyse für diese Studie basiert auf einer Analyse des medizinischen Statistikers Dr. Jufen Zhang von der Anglia Ruskin Medical School. Das primäre Ergebnismaß ist die Wundinfektion. Die Berechnung der Stichprobengröße basiert auf einer Infektionsrate von 5 % nach einer Handoperation.

Für die Studie stehen 480 (240 für jede Gruppe) Patienten zur Verfügung, um die Unterschiede zwischen zwei Gruppen zu vergleichen.

Die kontinuierlichen Basisdaten werden je nach Datenverteilung anhand des Mittelwerts (Standardabweichung) oder des Medians (25.–75. Perzentil) zusammengefasst. kategoriale Daten nach n (%). Der Unterschied zwischen den beiden Gruppen wird anhand eines Intention-to-Treat-Prinzips (ITT) untersucht.

Der unabhängige T-Test oder Mann-Whitey-U-Test (je nach Verteilung der Daten) wird durchgeführt, um zu testen, ob zwischen den beiden Gruppen ein Unterschied in der primären Ergebnisvariablen besteht. Die mittlere Differenz mit 95 %-Konfidenzintervallen wird angegeben. Eine Sensitivitätsanalyse wird durchgeführt, um die Robustheit der Primäranalyse gegenüber fehlenden Daten zu bewerten.

Logistische Regressionsmodelle werden verwendet, um Determinanten für Wundentzündung, Komplikationen, QDASH-Score und Symptom-Score zu identifizieren. Die Studie verfügt über eine Aussagekraft von mehr als 95 %, um eine „mittlere“ Effektgröße von 0,25 (Cohen, 1969) zu erkennen, wobei eine einfaktorielle ANOVA mit einem signifikanten Niveau von 5 % verwendet wird. Zur Analyse der Daten wird das statistische Computerpaket Stata verwendet.

Unser primäres Ergebnismaß sind die Infektionsraten, weitere Ergebnismaße sind: Wundentzündung im Verhältnis zur Wundlänge, Narbenaussehen/-bewertung, QDASH-Bewertung und Patientensymptomen.

Bisher wurde in keiner Studie der Anteil der Entzündung an der Wundlänge nach einer Handoperation untersucht. Dies gilt, obwohl eine Wundentzündung ein genauer Indikator für Schmerzen in der Wunde und ein genauer Indikator für die Entwicklung einer Infektion ist. Aufgrund der geringen Literaturlage in diesem Bereich ist es daher nicht möglich, eine Leistungsberechnung durchzuführen.

Für jeden Patienten wird jedes der von den Forschern analysierten Ergebnisse einen unterschiedlichen Einfluss auf seine Gesamtzufriedenheit mit der Operation und der Wunde selbst haben.

Für einige Patienten ist das Aussehen der Wunde von größter Bedeutung. Für andere ist die Funktion ihrer Hand (die die Forscher anhand des DASH und nicht validierter Fragebögen bestimmen) der wichtigste Faktor, und für einige werden die Symptome der Wunde den größten Einfluss haben.

Alle primären und sekundären Ergebnismaße werden zwischen den beiden Gruppen gemessen und analysiert und entsprechend den früheren Erkrankungen des Patienten, dem Einsatz von postoperativen Antibiotika und den beschädigten Strukturen in der Operation stratifiziert. Es wird eine multivariate Regression durchgeführt, um mögliche Störfaktoren zu berücksichtigen und sicherzustellen, dass eine zuverlässige Analyse durchgeführt wird.

Dies gewährleistet einen fairen Vergleich und wird in allen nachfolgenden Präsentationen oder Veröffentlichungen fair und offen präsentiert. Es wäre falsch, eines der Ergebnismaße stärker zu gewichten als die anderen, da jeder einzelne Patient und Chirurg jedes einzelne Ergebnis unterschiedlich bewertet.

GEPLANTE REKRUTIERUNGSRATE

Das Ziel besteht darin, 25 Patienten pro Woche an einem Standort zu rekrutieren, d. h. St. Andrew's Center for Plastic Surgery, MSEFT. Dies geht von einer Rekrutierungsrate von 20–30 % aus (am MSEFT finden täglich etwa 15 Traumaoperationen statt). Basierend auf einer Stichprobengröße von 480 und 25 Rekruten pro Woche beträgt der Rekrutierungszeitraum daher etwa 18 bis 20 Wochen.

RÜCKZUGSKRITERIEN

Der Teilnehmer kann seine Einwilligung zur Fortsetzung der Studie widerrufen. Wenn sie ihre Einwilligung vor der Behandlung widerrufen, finden keine weiteren Forschungsaktivitäten statt.

Wenn sich der Teilnehmer nach der Operation zurückzieht, werden keine weiteren Forschungsaktivitäten durchgeführt und der Teilnehmer wird entsprechend der Standardpflege weiterverfolgt.

Alle vor dem Widerruf erhobenen Daten werden im Rahmen der Studie aufbewahrt.

PROBEMEDIKAMENTE

Die verwendeten Nähte: Polyglactin 910 (Vicryl Rapide) und Ethilon (Nylon) werden im gesamten NHS bereits häufig für eine Vielzahl von Operationen verwendet. Sie sind von der europäischen Arzneimittel- und Arzneimittelbehörde zugelassen.

Produkteigenschaften

VICRYL RAPIDE-Nahtmaterial, bestehend aus 90 % Glykolid und 10 % L-Lactid-Copolymer, ist ein synthetisches, resorbierbares Nahtmaterial, das die Leistung von Kollagen-Nahtmaterial (chirurgischer Darm) bei geringerer Gewebereaktion nachbilden soll. Es ist nur für die Anwendung bei oberflächlicher Weichteilannäherung an Haut und Schleimhaut mit einer Wundunterstützung von 7 bis 10 Tagen indiziert.

Vicryl-Nähte gehören aufgrund der geringen Antigenität und der geringen Anzahl entzündlicher Infiltrate zu den von Ärzten bevorzugten Nahtmaterialien. Eine Überempfindlichkeit gegen Vicryl-Nahtmaterial ist sehr selten. Es wurde jedoch über Fälle von Nahtallergien wie Juckreiz, Ödeme, Schmerzen und Serombildung berichtet. Derzeit gibt es keine standardisierte Methode zum Testen dieser Reaktion, und die Häufigkeit dieser Komplikationen wird in der Literatur nicht angegeben. Daher haben die Forscher Pionierarbeit bei der Messung der Entzündung als Anteil der Wundlänge geleistet, um diese Komplikation zu messen.

ETHILON-Nahtmaterial ist ein nicht resorbierbares, steriles chirurgisches Monofilament-Nahtmaterial, das aus den langkettigen aliphatischen Polymeren Nylon 6 und Nylon 6,6 besteht. ETHILON-Nahtmaterial ist schwarz oder grün gefärbt, um die Sichtbarkeit im Gewebe zu verbessern. ETHILON-Nahtmaterial ist für die allgemeine Annäherung und/oder Ligatur von Weichgewebe, einschließlich der Verwendung bei kardiovaskulären, ophthalmologischen und neurologischen Eingriffen, indiziert. Nur selten wurde in der Literatur über ein einziges Vorkommnis unerwünschter Wirkungen von Nylonnähten berichtet, wobei der Patient bis zum Entfernen der Nähte Erytheme und Schmerzen hatte.

Produktlagerung und -versorgung

Alle Nähte werden im Operationssaal gelagert und in sterilen Verpackungen aufbewahrt. Sie werden bei Raumtemperatur gelagert.

Sie werden einfach auf einen sterilen Wagen aufgeklappt, damit die OP-Schwester sie laden und dem operierenden Chirurgen übergeben kann, wenn die Zeit für das Schließen der Haut gekommen ist.

Die Produkte werden aus Standard-Krankenhausbeständen entnommen und tragen nicht zu den OP-Kosten bei.