Skuteczność przeciwbólowa blokady retrolaminarnej U/S i blokady płaszczyzny prostownika kręgosłupa w MRM

Wprowadzenie Na całym świecie rak piersi pozostaje najczęstszym nowotworem wśród kobiet, z szacunkową częstością występowania na poziomie 31% i śmiertelnością na poziomie 15%. Chirurgia odgrywa główną rolę w leczeniu raka piersi, gdzie najczęściej wykonywaną procedurą jest zmodyfikowana radykalna mastektomia (MRM). Procedura ta wiąże się z energicznym rozcięciem tkanki i utworzeniem tkanki surowiczej, co wiąże się z wieloma powikłaniami pooperacyjnymi. Główną dolegliwością po MRM jest ból, który dotyka nawet 50% kobiet, a u 25–60% kobiet rozwija się przewlekły, przewlekły ból pomastektomii.

Dlatego odpowiednia kontrola bólu ma kluczowe znaczenie w postępowaniu pooperacyjnym po MRM. Zaproponowano wiele metod przeciwbólowych mających na celu zmniejszenie ostrego bólu po mastektomii. Do działań niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów zaliczają się nudności i wymioty, depresja oddechowa, uspokojenie i zawroty głowy.

Większość bólu związanego z mastektomią ma swoje źródło w nerwach czuciowych ściany klatki piersiowej. Techniki blokowania nerwów obwodowych cieszą się coraz większym zainteresowaniem w leczeniu bólu pooperacyjnego. Blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa (ESPB) to jedna z tych technik, która okazała się skuteczna w różnych zabiegach chirurgicznych, w tym w chirurgii piersi. Polega na wstrzyknięciu roztworu znieczulenia miejscowego (LA) głęboko w mięsień prostownik kręgosłupa (ESM), który ostatecznie rozprzestrzenia się w przestrzeni przykręgowej. Blok retrolaminarny pod kontrolą USG (RLB) to kolejna metoda, która okazała się skuteczna w łagodzeniu bólu po operacjach klatki piersiowej. W RLB LA wstrzykuje się w przestrzeń pomiędzy ESM a blaszką kręgu piersiowego.

Obie techniki są uważane za warianty blokady przykręgowej; jednakże badania prospektywne porównujące RLB i ESPB są ograniczone. Dlatego też niniejsze badanie miało na celu porównanie skuteczności przeciwbólowej blokady retrolaminarnej pod kontrolą USG i blokady płaszczyzny prostownika kręgosłupa u pacjentek poddawanych zmodyfikowanej radykalnej mastektomii.

Pacjenci i metody:

To randomizowane badanie z pojedynczą ślepą próbą przeprowadzono w Narodowym Instytucie Raka (NCI) na Uniwersytecie w Kairze od października 2022 r. do marca 2023 r. Badanie zostało zatwierdzone przez instytucjonalną komisję odwoławczą i komitet naukowy oddziału anestezjologii NCI i Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu w Kairze. Wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę przed włączeniem do badania, po dokładnym wyjaśnieniu procedur i możliwych powikłań.

Do badania włączono 60 pacjentek, które zakwalifikowano do zabiegu MRM w znieczuleniu ogólnym, przyjmując następujące kryteria włączenia: wiek od 18 do 65 lat, II lub III klasa ASA oraz wskaźnik masy ciała (BMI) w zakresie 20–35 kg/m2. Pacjenci ze stwierdzoną nadwrażliwością lub przeciwwskazaniami na leki użyte w badaniu, przebytymi zaburzeniami psychicznymi lub zespołami bólowymi, przeciwwskazaniami do znieczulenia przewodowego (miejscowa posocznica, istniejąca wcześniej neuropatia obwodowa, koagulopatia), ciężkimi schorzeniami układu oddechowego lub serca, zaawansowaną chorobą wątroby lub nerek choroby zostali wykluczeni z badania.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do jednej z dwóch równych grup przy użyciu generowanych komputerowo liczb losowych w nieprzezroczystych zamkniętych kopertach. Randomizację przeprowadził niezależny statystyk. Grupowanie ujawniono dopiero po przeniesieniu pacjenta na salę przed znieczuleniem. Grupa RLB (n=30) otrzymała przedoperacyjną blokadę retrolaminarną pod kontrolą USG, stosując 20 ml 0,25% lewobupiwakainy. Grupa ESPB (n=30) otrzymała przedoperacyjną blokadę prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG, stosując 20 ml 0,25% lewobupiwakainy.

Ocena przedoperacyjna obejmowała dokładny wywiad, badanie fizykalne oraz badania laboratoryjne i radiologiczne. Pacjentów poinstruowano, aby zgłaszali ból za pomocą Numerycznej Skali Oceny Bólu (NPRS), gdzie 0 = brak bólu, a 10 = najgorszy możliwy ból. Wszyscy pacjenci otrzymali premedykację dożylnym midazolamem 0,01-0,02 mg/kg na 30 minut przed zabiegiem. W obu blokach zastosowano sondę liniową systemu Fujifilm Sonosite M-Turbo Ultrasound (SN.04RQZ6). Po wykonaniu blokad wykonano USG płuc w celu wykluczenia odmy opłucnowej.

Technika bloku retrolaminarnego Blokada została wykonana przy zachowaniu całkowitych zasad aseptyki. Sonda ultradźwiękowa została umieszczona na plecach w orientacji poprzecznej po bocznej stronie tylnej linii środkowej w celu identyfikacji blaszki piątego kręgu, ESM i mięśni poprzecznie-rdzeniowych segmentu docelowego. Bąbel skórny przy użyciu 3 ml 1% lidokainy utworzono w odległości 2-3 cm przyśrodkowo od przetwornika. Igłę blokującą regionalną o średnicy 38 mm i rozmiarze 22 wprowadzono techniką in-plane. Kiedy igła nakłuwająca dotknęła blaszki, a podczas aspiracji nie zaobserwowano krwi, gazu ani płynu mózgowo-rdzeniowego, podano 20 ml 0,25% lewobupiwakainy pomiędzy mięsień poprzeczny a blaszkę. Dyfuzja LA pomiędzy blaszką a ESM wskazywała na pomyślne nakłucie.

Blokada prostownika kręgosłupa:

Sonda ultradźwiękowa została umieszczona z tyłu w orientacji poprzecznej, aby zidentyfikować końcówkę wyrostka poprzecznego T5 jako płaskie, kwadratowe cienie akustyczne z widocznym słabym obrazem opłucnej. Kiedy końcówka wyrostka poprzecznego została wyśrodkowana na ekranie ultradźwiękowym, sondę obrócono do orientacji wzdłużnej. W projekcji parastrzałkowej widoczne były warstwy powierzchniowe w stosunku do cieni akustycznych wyrostków poprzecznych: skóra i tkanka podskórna, mięsień czworoboczny, ESM i wyrostek poprzeczny T5. Przy użyciu 3 ml 1% lidokainy wykonano bąbel skórny; następnie igłę blokującą wprowadzono w płaszczyźnie w kierunku od czaszki do ogona, aż do zetknięcia się z wyrostkiem poprzecznym T5. Prawidłowe umiejscowienie końcówki igły w płaszczyźnie powięziowej, głęboko w ESM, potwierdzono poprzez wstrzyknięcie 0,5–1,0 ml soli fizjologicznej i obserwację, jak płyn unosi ESM z wyrostka poprzecznego bez rozciągania mięśnia. Po aspiracji, aby uniknąć wstrzyknięcia donaczyniowego, wstrzyknięto 20 ml 0,25% lewobupiwakainy.

Zarządzanie znieczuleniem:

Podczas całego zabiegu chirurgicznego wszystkich pacjentów monitorowano w sposób ciągły za pomocą elektrokardiografii, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi, obwodowego nasycenia tlenem, czujnika temperatury i końcowo-wydechowego CO2. Znieczulenie indukowano za pomocą fentanylu 2 µg/kg i propofolu 2 mg/kg IV. Intubację dotchawiczą ułatwiono za pomocą rokuronium 0,5 mg/kg dożylnie. Znieczulenie utrzymywano wziewnym sewofluranem 2,0–2,5% w powietrzu wzbogaconym w tlen (FiO2=0,5). Podtrzymujące dawki rokuronium 0,1 mg\kg podawano co 30 minut. W ramach analgezji multimodalnej podano paracetamol 500 mg i ketorolak 30 mg. Doraźną analgezję fentanylem w dawce 1 μg/kg podano, jeśli średnie ciśnienie tętnicze (MAP) lub częstość akcji serca (HR) wzrosły powyżej 20% wartości wyjściowych. Pacjentów wentylowano mechanicznie przy odpowiednich ustawieniach, aby utrzymać końcowo-wydechowe stężenie CO2 na poziomie 30–35 mmHg.

Pierwszy odczyt MAP i HR wykonano przed wprowadzeniem znieczulenia ogólnego jako odczyt bazowy. Następnie dokonywano kolejnego odczytu bezpośrednio przed nacięciem oraz w 30-minutowych odstępach śródoperacyjnie. Niedociśnienie (obniżenie > 20% odczytu wyjściowego) leczono 0,9% roztworem soli fizjologicznej i/lub 5 mg efedryny w rosnących dawkach, aby utrzymać MAP powyżej 70 mmHg. Resztkową blokadę nerwowo-mięśniową odwrócono stosując neostygminę 0,05 mg/kg i atropinę 0,02 mg/kg. Ekstubację przeprowadzono po całkowitym przywróceniu odruchów oddechowych.

Po operacji natychmiast po przybyciu i co 2 godziny rejestrowano punktację NPRS, MAP i HR. Stosowano analgezję multimodalną w postaci paracetamolu 500 mg/6 godzin i ketorolaku 30 mg/8 godzin dożylnie. Doraźną analgezję stosowano w postaci bolusów morfiny dożylnie w dawce 3 mg, gdy pacjent uzyskał w skali NPRS ≥ 4. Rejestrowano całkowitą ilość morfiny podanej w ciągu 24 godzin i dozwolona była maksymalna dawka morfiny wynosząca 0,5 mg/kg/24 godziny. Odnotowano działania niepożądane, takie jak nudności, wymioty, uspokojenie, halucynacje i depresja oddechowa (częstość oddechów < 10/min). Umiarkowane lub ciężkie nudności i wymioty pooperacyjne (PONV) leczono ondansetronem dożylnym w dawce 0,1 mg/kg.