Анальгезирующая эффективность ретроламинарной блокады и блокады плоскости, выпрямляющей позвоночник, при МРМ

Введение Во всем мире рак молочной железы остается наиболее распространенным раком среди женщин: его заболеваемость составляет 31%, а смертность — 15%. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения рака молочной железы, при этом наиболее часто выполняемой процедурой является модифицированная радикальная мастэктомия (МРМ). Эта процедура предполагает энергичное рассечение тканей и образование серомы со многими послеоперационными осложнениями. Боль является основной жалобой после МРМ, от которой страдают до 50% женщин, а у 25-60% развивается стойкая хроническая боль после мастэктомии.

Таким образом, адекватный контроль боли имеет решающее значение для послеоперационного ведения после МРМ. Для уменьшения острой боли после мастэктомии были предложены многочисленные методы обезболивания. Побочные эффекты, связанные с опиоидами, включают тошноту и рвоту, угнетение дыхания, седативный эффект и головокружение.

Большая часть боли, связанной с мастэктомией, возникает из-за чувствительных нервов грудной стенки. Методы блокады периферических нервов вызывают повышенный интерес в лечении послеоперационной боли. Плоская блокада разгибателя позвоночника (ESPB) — один из методов, доказавших свою эффективность при различных хирургических процедурах, включая операции на груди. Он включает введение раствора местного анестетика (МА) глубоко в мышцу, выпрямляющую позвоночник (ESM), которая в конечном итоге распространяется через паравертебральное пространство. Ретроламинарная блокада под ультразвуковым контролем (РЛБ) — еще один подход, который оказался эффективным для облегчения боли после торакальной хирургии. При RLB МА вводят в пространство между ЕСМ и пластинкой грудного позвонка.

Обе методики считаются вариантами паравертебральной блокады; однако проспективные исследования, сравнивающие RLB и ESPB, ограничены. Таким образом, это исследование было разработано для сравнения анальгетической эффективности ретроламинарной блокады под ультразвуковым контролем и блокады плоскости разгибателя позвоночника у пациентов, перенесших модифицированную радикальную мастэктомию.

Пациенты и методы:

Это рандомизированное слепое исследование проводилось в Национальном институте рака (NCI) Каирского университета с октября 2022 года и завершилось в марте 2023 года. Исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом и научным комитетом отделения анестезии NCI и медицинского факультета Каирского университета. Все участники предоставили письменное информированное согласие перед включением в исследование после полного объяснения процедур и возможных осложнений.

В исследовании приняли участие 60 пациенток женского пола, которым была назначена МРМ под общей анестезией со следующими критериями включения: возраст от 18 до 65 лет, класс II или III по ASA, индекс массы тела (ИМТ) 20-35 кг/м2. Пациенты с известной чувствительностью или противопоказаниями к препаратам, использованным в исследовании, психологическими расстройствами или хроническими болевыми синдромами в анамнезе, противопоказаниями к регионарной анестезии (местный сепсис, ранее существовавшие периферические невропатии, коагулопатия), тяжелыми респираторными или сердечными заболеваниями, прогрессирующими заболеваниями печени или почек. заболевания были исключены из исследования.

Пациенты были случайным образом распределены в одну из двух равных групп с использованием случайных чисел, сгенерированных компьютером, в непрозрачных закрытых конвертах. Рандомизацию выполнил независимый статистик. Группировка выявилась только при переводе пациента в преднаркозный кабинет. Группа RLB (n=30) получила предоперационную ретроламинарную блокаду под ультразвуковым контролем с использованием 20 мл левобупивакаина 0,25%. Группа ESPB (n=30) получила предоперационную блокаду плоского разгибателя позвоночника под ультразвуковым контролем с использованием 20 мл 0,25% левобупивакаина.

Предоперационная оценка включала тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и радиологические исследования. Пациентам было предложено сообщать о боли с использованием числовой шкалы оценки боли (NPRS), где 0 = отсутствие боли и 10 = самая сильная боль, которую можно себе представить. Всем пациентам проводилась премедикация мидазоламом внутривенно 0,01-0,02. мг/кг за 30 минут до операции. В обоих блоках использовался линейный датчик ультразвуковой системы Fujifilm Sonosite M-Turbo (SN.04RQZ6). После выполнения блокад проводилось УЗИ легких для исключения пневмоторакса.

Техника ретроламинарной блокады. Блокада проводилась с соблюдением всех асептических мер предосторожности. Ультразвуковой датчик располагали на спине в поперечной ориентации по латеральной стороне задней срединной линии для выявления пластинки V позвонка, ЕСМ и поперечно-остистых мышц целевого сегмента. На 2-3 см медиальнее датчика делали кожный волдырь с использованием 3 мл 1% лидокаина. Игла региональной блокады диаметром 38 мм и диаметром 22 калибра была продвинута с использованием плоскостной техники. Когда пункционная игла коснулась пластинки, а при аспирации не наблюдалось крови, газа или спинномозговой жидкости, между поперечно-спинальной мышцей и пластинкой вводили 20 мл 0,25% раствора левобупивакаина. Диффузия ЛП между пластинкой и ЕСМ указывала на успешную пункцию.

Блокада плоскости разгибателя позвоночника:

Ультразвуковой датчик располагался на спине в поперечной ориентации, чтобы определить кончик поперечного отростка Т5 как плоские, квадратные акустические тени со слабым видимым изображением плевры. Когда кончик поперечного отростка центрировался на ультразвуковом экране, датчик поворачивали в продольную ориентацию. В парасагиттальной проекции поверхностно к акустической тени поперечных отростков были видны следующие слои: кожа и подкожная клетчатка, трапециевидная мышца, ЭСМ и поперечный отросток Т5. Кожный волдырь изготавливали с использованием 3 мл 1% лидокаина; затем блокирующую иглу вводили в плоскости краниально-каудального направления до тех пор, пока не был достигнут контакт с поперечным отростком Т5. Правильное расположение кончика иглы в фасциальной плоскости глубоко до ЭСМ подтверждали, вводя 0,5-1,0 мл физиологического раствора и наблюдая за тем, как жидкость поднимает ЭСМ от поперечного отростка, не растягивая мышцу. После аспирации, чтобы избежать внутрисосудистого введения, вводили 20 мл левобупивакаина 0,25%.

Анестезиологическое обеспечение:

Все пациенты находились под постоянным контролем с помощью электрокардиографии, неинвазивного измерения артериального давления, периферического насыщения O2, датчика температуры и CO2 в конце выдоха на протяжении всей хирургической процедуры. Анестезию вызывали с помощью фентанила 2 мкг/кг и пропофола 2 мг/кг внутривенно. Интубацию трахеи облегчали применением рокурония в дозе 0,5 мг/кг внутривенно. Анестезию поддерживали ингаляционным раствором севофлурана 2,0-2,5% на обогащенном кислородом воздухе (FiO2=0,5). Поддерживающие дозы рокурония 0,1 мг/кг вводились каждые 30 минут. Парацетамол 500 мг и кеторолак 30 мг применялись в составе мультимодальной анальгезии. Спасательная анальгезия фентанила в дозе 1 мкг/кг назначалась, если среднее артериальное давление (САД) или частота сердечных сокращений (ЧСС) превышали 20% от исходного уровня. Пациентам проводили механическую вентиляцию легких при соответствующих настройках, чтобы поддерживать уровень CO2 в конце выдоха на уровне 30–35 мм рт. ст.

Первое измерение САД и ЧСС было взято перед индукцией общей анестезии в качестве исходного показателя. Затем непосредственно перед разрезом и с 30-минутными интервалами во время операции снимали еще одно показание. Гипотонию (снижение > 20% от исходного значения) лечили 0,9% физиологическим раствором и/или 5 мг эфедрина в возрастающих дозах для поддержания САД выше 70 мм рт. ст. Остаточную нервно-мышечную блокаду устраняли с помощью неостигмина в дозе 0,05 мг/кг и атропина в дозе 0,02 мг/кг. Экстубацию проводили после полного восстановления рефлексов дыхательных путей.

В послеоперационном периоде показатели NPRS, MAP и HR регистрировались сразу по прибытии и каждые 2 часа. Мультимодальная аналгезия проводилась в виде парацетамола 500 мг/6 часов и кеторолака 30 мг/8 часов внутривенно. Спасательная аналгезия проводилась в виде внутривенных болюсов морфина по 3 мг, если у пациента был балл по шкале NPRS ≥ 4. Регистрировали общее количество морфина, введенного за 24 часа, и допускалась максимальная доза морфина 0,5 мг/кг/24 часа. Были зарегистрированы такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, седативный эффект, галлюцинации и угнетение дыхания (частота дыхания <10/мин). Умеренную или тяжелую послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР) лечили внутривенным введением ондансетрона в дозе 0,1 мг/кг.