Zmiany QT u pacjentów geriatrycznych: porównanie znieczulenia rdzeniowego i ogólnego

Badacze zaprojektowali prospektywne, randomizowane badanie mające na celu porównanie znieczulenia rdzeniowego i ogólnego u pacjentów w podeszłym wieku pod kątem wpływu zmian odstępu QT. Protokół badania został zatwierdzony przez Komisję Etyki Szpitala Szkoleniowo-Badawczego Uniwersytetu Nauk o Zdrowiu Haseki w Stambule, Turcja (data: 29.03.2023 i numer: 44-2023). Badanie to przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską, a od wszystkich pacjentów uzyskano pisemną świadomą zgodę. Badanie przeprowadzono w szpitalu referencyjnym trzeciego stopnia z 700 łóżkami w Stambule w Turcji w okresie od 29.03.2023 r. do 29.05.2023 r.

Do badania zostaną włączeni pacjenci w wieku powyżej 65 lat, którzy będą poddani zabiegom chirurgicznym w dolnej części brzucha lub kończyn oraz zabiegom urologicznym. Kryteriami wykluczenia są: wszelkie nieprawidłowości w EKG przedoperacyjnym, odstęp QTc > 440 ms, występowanie zespołu długiego QT w rodzinie, stosowanie leków wpływających na odstęp QTc, zaburzenia poziomu elektrolitów w surowicy, wszelkie przeciwwskazania do znieczulenia rdzeniowego (np. zaburzenia krzepnięcia), niestabilna dusznica bolesna, przewlekła obturacyjna choroba płuc, niewydolność wątroby lub nerek, klasyfikacja fizyczna Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) > III, ciąża i otyłość (BMI > 30).

Uczestnicy zostaną podzieleni na dwie grupy: znieczulenie podpajęczynówkowe (grupa S) i znieczulenie ogólne (grupa G). Randomizacji i przydziału grup dokona badacz, który nie brał udziału w gromadzeniu danych.

Na oddziale przedoperacyjnym wszyscy pacjenci otrzymają roztwór mleczanu Ringera w stężeniu 10 ml/kg przez żyłę obwodową przez 30 minut. Na sali operacyjnej premedykacja zostanie podana dożylnie w dawce 0,015 mg/kg midazolamu i 1 µg/kg fentanylu.

W grupie G do indukcji znieczulenia zastosowano propofol w dawce 2,0 mg/kg, a ułatwienie intubacji dotchawiczej zastosowano rokuronium w dawce 0,6 mg/kg. Po intubacji pacjenci będą wentylowani objętością oddechową 6-8 ml/kg w trybie wentylacji z kontrolą objętości (VCV) za pomocą aparatu do znieczulenia (Dräger Primus, Dräger Medical Systems, Inc. Danvers, MA, USA). Częstotliwość oddychania zostanie dostosowana w celu utrzymania CO2 PET na poziomie 32–36 mm Hg. Podtrzymanie znieczulenia będzie zapewnione za pomocą sewofluranu (1,5–2%) w mieszaninie tlenu i powietrza (FiO2 = 0,4) oraz w razie potrzeby rokuronium w dawce 0,015 mg/kg. Pod koniec operacji resztkowy blok nerwowo-mięśniowy zostanie zneutralizowany sugammedexem w dawce 4 mg/kg.

W grupie S znieczulenie podpajęczynówkowe będzie wykonywane w pozycji siedzącej na poziomie L3-4 lub L4-5 przy użyciu igły podpajęczynówkowej Whitacre (ołówkowej) nr 25 G po uzyskaniu ścisłych warunków sterylności i znieczuleniu miejscowym śródskórnym chlorowodorkiem lidokainy 1 %. Hiperbaryczna bupiwakaina (Marcaine Spinal 0,5% Heavy; AstraZeneca, Turcja) 3-4 mL 0,5% zostanie wstrzyknięte do przestrzeni podpajęczynówkowej z obserwacją wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Bezpośrednio po wstrzyknięciu leku pacjent został ułożony w pozycji leżącej. Poziom blokady czuciowej w skórze oceniany będzie za pomocą testu nakłucia szpilką, a do oceny blokady motorycznej zastosowano zmodyfikowaną skalę Bormage'a. Operacja będzie dozwolona po osiągnięciu blokady czucia na poziomie T10.

Monitorowanie i gromadzenie danych Nieinwazyjne ciśnienie krwi, częstość akcji serca (HR), obwodowe nasycenie tlenem (SpO2) i ciągłe monitorowanie EKG będą rejestrowane u wszystkich pacjentów przez cały czas trwania badania za pomocą Mindray Bene View T8 (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., LTD, PR Chiny. Odstęp QT będzie mierzony automatycznie w odprowadzeniu II, a obliczenie odstępu QTc również zostało dokonane automatycznie przy użyciu wzoru Bazetta (QTc=QT/radqRR(s)) z monitorowania EKG. Odstępy QT i QTc będą mierzone i rejestrowane w następujący sposób: przed indukcją znieczulenia lub wstrzyknięciem podpajęczynówkowym (w grupie S), 1, 5, 10 minut po intubacji dotchawiczej lub wstrzyknięciu podpajęczynówkowym (w grupie S) oraz bezpośrednio po zabiegu . Rejestrowana będzie również obecność arytmii.

Rejestrowana będzie charakterystyka pacjenta, w tym wiek, płeć, wzrost, masa ciała, wskaźnik masy ciała (BMI), choroby współistniejące, klasyfikacja stanu fizycznego ASA i czas trwania operacji. Ponadto w grupie S zbadany zostanie maksymalny poziom blokady czucia i czas powrotu do bloku motorycznego. Ocenie zostaną poddane także wszystkie zdarzenia niepożądane ze strony układu krążenia i oddechowego, w tym niedociśnienie (spadek średniego ciśnienia krwi > 20%), bradykardia (HR < 50 uderzeń/min) i hipoksemia (SpO2 < 90%).

Analiza statystyczna Do analizy statystycznej danych badawczych zostanie wykorzystany pakiet oprogramowania SPSS dla systemu Windows (Statistical Package for Social Sciences, wersja 22.0, SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Zmienne ilościowe wyemitowano jako średnią ± odchylenie standardowe (SD), natomiast zmienne kategoryczne jako liczbę pacjentów i odsetek. Zmienne ilościowe zostaną ocenione pod kątem normalności rozkładu za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa/Shapiro-Wilka, a niezależny test t-Studenta zostanie wykorzystany do porównania zmiennych o rozkładzie normalnym pomiędzy grupami. Do porównania zmiennych kategorycznych wykorzystany zostanie test chi-kwadrat lub dokładny test Fishera. Odstępy QT i QTc w obrębie grup zostaną zbadane za pomocą powtarzanych pomiarów, analizy wariancji i wielokrotnych porównań post hoc za pomocą testu Bonferroniego. Obliczenie wielkości próby przeprowadzono na podstawie odstępu QTc. Na podstawie poprzedniego badania stwierdzono, że odstęp QTc wynosi 397,3±27,4 ms po znieczuleniu rdzeniowym u pacjentów w starszym wieku. Analiza mocy przy α = 0,05 i β = 0,2 w celu wykrycia wydłużenia odstępu QTc o co najmniej 20 ms wykazała, że ​​do każdej grupy należy włączyć co najmniej 28 pacjentów. Za wynik istotny statystycznie uznano wartość p < 0,05.