Odstęp QTc u pacjentek po cięciu cesarskim

Projekt i miejsce badania:

Naukowcy zaprojektowali prospektywne randomizowane badanie w celu porównania wpływu znieczulenia podpajęczynówkowego i znieczulenia ogólnego na odstęp QT u pacjentek poddawanych planowemu cięciu cesarskiemu. Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną Komisję Etyki (Komisja Etyki Uniwersytetu Nauk o Zdrowiu Szpitala Szkoleniowo-Badawczego Haseki, Stambuł, Turcja; data zatwierdzenia: 4 października 2023; numer zatwierdzenia: 169-2023). Badanie przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską, a od wszystkich uczestników uzyskano pisemną świadomą zgodę. Badanie przeprowadzono w szpitalu uniwersyteckim z 700 łóżkami w Stambule, Turcja, w okresie od 4 października 2023 do 4 grudnia 2023.

Wybór pacjentek i przydział do grup Pacjentki włączone do badania wybrano spośród 64 kolejnych ciężarnych kobiet zakwalifikowanych do planowego cięcia cesarskiego (Rysunek 1). Kryteria wykluczenia obejmowały: wyjściowe QTc >440 ms, stosowanie leków wpływających na odstęp QTc, obciążony wywiad rodzinny zespołu długiego QT, elektrokardiograficzne cechy arytmii i/lub zaburzeń przewodzenia, obecność stałego rozrusznika serca, przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego (wysokie ciśnienie śródczaszkowe, zakażenie w miejscu wstrzyknięcia, zaburzenia krzepnięcia, ciężka hipowolemia, zwężenie zastawki aortalnej i/lub mitralnej), przebyte operacje kręgosłupa, wrodzone deformacje kręgosłupa lub choroby nerwowo-mięśniowe, anemię, zaburzenia elektrolitowe, istotną chorobę sercowo-płucną/wątrobową/nerkową, otyłość (wskaźnik masy ciała BMI > 30 kg/m²), klasyfikację fizyczną według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) ≥III lub odmowę udziału.

Na oddziale przedoperacyjnym założono dostęp dożylny (iv), a wszystkie pacjentki otrzymały 10 ml/kg izotonicznego roztworu soli fizjologicznej w ciągu 20 minut. Pacjentki zostały losowo przydzielone do grupy znieczulenia podpajęczynówkowego (Grupa S) lub grupy znieczulenia ogólnego (Grupa G) metodą zaklejonych kopert przez niezależnego badacza, a następnie przeniesione do sali operacyjnej.

Procedura znieczulenia W sali operacyjnej pacjentki otrzymywały izotoniczny roztwór soli fizjologicznej w tempie 8 ml/kg/h w celu nawodnienia dożylnego, a preoksygenację przeprowadzono za pomocą maski twarzowej przez 3 minuty (8 l/min).

W grupie G znieczulenie indukowano przy użyciu 1 µg/kg fentanylu i 2-2,5 mg/kg propofolu. Rozluźnienie mięśni uzyskano za pomocą 0,6 mg/kg rokuronium, a intubację dotchawiczą przeprowadził doświadczony anestezjolog za pierwszym razem. Po intubacji zastosowano wentylację mechaniczną w trybie objętościowo kontrolowanym przy użyciu aparatu anestezjologicznego (Dräger Primus, Dräger Medical Systems, Inc., Danvers, MA, USA), z objętością oddechową ustawioną na 6-8 ml/kg w oparciu o idealną masę ciała oraz dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP) 5 cmH₂O. Częstotliwość oddechów dostosowywano tak, aby utrzymać poziom końcowo-wydechowego dwutlenku węgla (EtCO₂) między 32 a 36 mmHg. Znieczulenie podtrzymywano sewofluranem w stężeniu 0,8-1,0 minimalnego stężenia pęcherzykowego (MAC) w mieszaninie tlenu i powietrza (frakcja wdychanego tlenu [FiO₂] = 0,4) aż do urodzenia noworodka. Następnie do podtrzymania znieczulenia zastosowano 1,2 MAC sewofluranu, dodatkowe dawki rokuronium (0,15 mg/kg) i fentanylu (1 µg/kg). Pod koniec zabiegu resztkowy blok nerwowo-mięśniowy antagonizowano dożylnie sugammadeksem w dawce 4 mg/kg. Ekstubację dotchawiczą przeprowadzono, gdy pacjentka była w pełni przytomna, oddychała samodzielnie z odpowiednią objętością oddechową.

W grupie S pacjentki ułożono w pozycji siedzącej, a znieczulenie podpajęczynówkowe wykonano na poziomie przestrzeni międzykręgowej L4 lub L5 przy użyciu igły rdzeniowej z ołówkowym zakończeniem Whitacre kalibru 25G w warunkach ścisłej aseptyki, po śródskórnym podaniu 1 ml 2% chlorowodorku lidokainy. Po zaobserwowaniu swobodnego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego do przestrzeni podpajęczynówkowej wstrzyknięto 12,5 mg (2,5 ml) hiperbarycznej bupiwakainy (Marcaine Spinal 0,5% Heavy; AstraZeneca, Turcja) przez 30 sekund. Następnie pacjentki natychmiast ułożono w pozycji leżącej na wznak z odchyleniem 15 stopni w lewo aż do urodzenia noworodka. Tlen podawano pacjentkom przez maskę twarzową z szybkością 5 l/min. Do oceny poziomu bloku czuciowego zastosowano test ukłucia szpilką, a poziom dermatomu T6 uznano za akceptowalny do przeprowadzenia operacji.

Monitorowanie Nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP), częstość akcji serca (HR), wysycenie krwi tlenem (SpO₂) oraz ciągłe monitorowanie elektrokardiograficzne (EKG) przeprowadzano przez cały zabieg przy użyciu standardowego monitora anestezjologicznego (BeneView T8 Patient Monitor, Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, Chiny). Pomiary odstępu QT uzyskiwano automatycznie z odprowadzenia II, a skorygowane wartości QT (QTc) obliczano stosując wzór Bazetta (QTc = QT/√RR [s]) za pośrednictwem systemu monitorowania EKG.

Czas trwania odstępów QTc mierzono i rejestrowano w ustalonych punktach czasowych: przed indukcją znieczulenia w grupie znieczulenia ogólnego (QTc-pre) lub przed wstrzyknięciem dokanałowym w grupie znieczulenia podpajęczynówkowego (QTc-pre); w 1., 5., 10. i 15. minucie po intubacji dotchawiczej lub wstrzyknięciu dokanałowym oraz po zamknięciu chirurgicznym (QTc-post). Zarejestrowano również różnicę między najdłuższą i najkrótszą wartością QTc (ΔQTc) uzyskaną z pomiarów QTc wykonywanych w pięciominutowych odstępach.

Zbieranie danych Dokumentowano zmienne demograficzne i kliniczne, w tym wiek, płeć, wzrost, masę ciała, wskaźnik masy ciała (BMI), choroby współistniejące oraz stan fizyczny według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA). W Grupie S oceniono maksymalny poziom bloku czuciowego. Zarejestrowano również niepożądane zdarzenia sercowo-płucne, takie jak: niedociśnienie (średnie ciśnienie tętnicze ≤ 70 mmHg), nadciśnienie (skurczowe ≥ 160 mmHg i/lub rozkurczowe ≥ 90 mmHg), bradykardia (częstość akcji serca ≤ 50 uderzeń/min), tachykardia (częstość akcji serca ≥ 100 uderzeń/min), hipoksemia (SpO₂ < 90%) oraz arytmie.

Analiza statystyczna Do analizy danych badawczych wykorzystano oprogramowanie Statistical Package for Social Sciences dla Windows (SPSS, wersja 27.0; IBM, Chicago, IL, USA). Zmienne ilościowe wyrażono jako średnia ± odchylenie standardowe (SD), natomiast zmienne kategoryczne przedstawiono jako liczby pacjentów i procenty. Normalność rozkładu zmiennych ilościowych oceniono za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa/Shapiro-Wilka. Dane o rozkładzie normalnym porównano między grupami za pomocą niezależnego testu t-Studenta, podczas gdy dla zmiennych o rozkładzie innym niż normalny zastosowano test U Manna-Whitneya. Zmienne kategoryczne porównano za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Czas trwania QTc w każdej grupie oceniono za pomocą analizy wariancji z powtarzanymi pomiarami z korektą Bonferroniego. Na podstawie poprzedniego badania czas trwania QTc po CC przeprowadzonym w znieczuleniu podpajęczynówkowym wynosił 428 ± 26 ms. Analiza mocy z α = 0,05 i β = 0,2 wykazała, że do wykrycia co najmniej 20 ms różnicy w czasie trwania QTc u ciężarnych pacjentek poddawanych znieczuleniu ogólnemu wymagane jest minimum 25 pacjentek na grupę. Wartość p <0,05 uznano za istotną statystycznie.