Psychoterapia zorientowana na ciało dla osób z historią maltretowania dzieci i objawami związanymi z traumą

Dorośli z miopatią w wywiadzie mogą mieć problemy z bezpieczeństwem psychicznym zarówno na poziomie emocjonalnym, jak i fizjologicznym, na przykład interpretując neutralny wyraz twarzy jako negatywny/zagrażający lub doświadczając niepokoju, gdy zbliżają się inni lub gdy ktoś się do nich zbliża (Lüönd i in., 2022; Pfaltz i in. ., 2019). Jednakże, podobnie jak środowisko społeczne może być postrzegane jako zagrażające, tak dorośli z miopatią w wywiadzie mogą również doświadczyć braku sygnałów bezpieczeństwa (np. postrzeganego wsparcia społecznego), co nie tylko zwiększa ryzyko rozwoju i utrzymywania się PTSD i CPTSD (Scott i in. , 2023), ale także dodatkowo pogarszają funkcjonowanie społeczne (por. Pfaltz i in., 2022).

Chociaż istnieją skuteczne interwencje, takie jak terapia poznawczo-behawioralna skoncentrowana na traumie, w leczeniu zaburzeń psychicznych, takich jak zespół stresu pourazowego (Lewis i in., 2020), rzadziej skupiają się one na wzbudzaniu uczuć związanych z bezpieczeństwem psychicznym, takim jak bezpieczeństwo społeczne (tj. stopień, w jakim jednostki postrzegają swoje świat jako bezpieczny, ciepły i kojący). Jest to problematyczne, ponieważ po leczeniu mogą utrzymywać się przesadne reakcje stresowe i objawy somatyczne (Larsen i in., 2019), a bezpieczeństwo społeczne może być czynnikiem ochronnym przed tymi objawami (Gilbert, 2020). Badania mają m.in. wykazali, że obecność przyjaciela może zmniejszyć reakcje stresowe u osób narażonych na stres społeczny (Heinrichs i in., 2003), a kontakt z tekstami/obrazami dotyczącymi bezpieczeństwa może zmniejszyć przesadne reakcje stresowe na sytuacje zagrażające (Gillath i Karantzas, 2019) . Zatem bezpieczeństwo społeczne może mieć kluczowe znaczenie dla regulacji stanów afektywnych.

Dlatego konieczna jest ocena interwencji, które nie tylko redukują objawy zaburzeń psychicznych, ale także aktywnie skupiają się na ułatwianiu odczuć społecznych, emocjonalnych i cielesnych związanych z poczuciem bezpieczeństwa, szczególnie w przypadku osób z miopatią w wywiadzie, które nie tylko cierpią na zaburzenia psychiczne, ale brakuje również czynników ochronnych, które mogłyby to hamować, takich jak troskliwe wsparcie ze strony innych lub siebie. Jedną z potencjalnych interwencji jest SE, podejście zorientowane na ciało (Levine, 1997). W przeciwieństwie do terapii poznawczo-behawioralnej i interwencji opartych na ekspozycji, SE koncentruje się bardziej na interocepcji i wrażeniach mięśniowo-szkieletowych, a nie na funkcjach poznawczych w celu promowania samoregulacji afektywnej i odporności na stres (Payne, 2015). Zakłada się, że poprzez SE klienci uczą się radzić sobie z nieprzyjemnymi emocjami i redukować negatywne reakcje cielesne, identyfikując jednocześnie pozytywne doznania cielesne, które zapewniają bezpieczeństwo i spokój. Może to pomóc klientom być obecnymi w swoim otoczeniu i potencjalnie przywrócić im zdolność do poczucia bezpieczeństwa społecznego, zarówno fizycznego, jak i psychicznego.

Wstępne wyniki naszych własnych badań (które zostaną opublikowane) pokazują, że SE ma krótkotrwały wpływ (jedna sesja) na zwiększone postrzegane bezpieczeństwo psychiczne u dorosłych z miopatią w wywiadzie w porównaniu z grupą kontrolną. Przeglądy systematyczne i metaanalizy również wykazały, że SE może zmniejszać objawy zespołu stresu pourazowego, depresji i objawów somatycznych (Heim i in., 2023; Kuhfuß i in., 2021). Istnieje jednak luka badawcza dotycząca wykonalności, akceptowalności i wstępnego długoterminowego wpływu SE na zwiększanie bezpieczeństwa psychicznego u osób z miopatią w wywiadzie i objawami PTSD/CPTSD.

W związku z tym przeprowadzimy pilotażowe badanie RCT, zgodnie ze skonsolidowanymi standardami prób raportowania (Schulz, 2010), aby ocenić wykonalność SE, akceptowalność i bezpieczeństwo, a także zbadać potencjał SE (wstępne wyniki) w zakresie poprawy społecznej funkcjonowanie i zdrowie psychiczne dorosłych uczestników z miopatią w wywiadzie i objawami (C)PTSD. Uczestnicy spełniający te kryteria zostaną losowo przydzieleni do grupy SE (n=25) lub do grupy kontrolnej (n=25). Pomiary zgłaszane w ramach samoopisu będą zbierane przed, po leczeniu i podczas 20-tygodniowej FU, oceniając pierwotne wyniki (bezpieczeństwo psychiczne) i drugorzędne wyniki (bezpieczeństwo społeczne, PTSD, CPTSD, depresja, poczucie zaburzonych granic ciała, świadomość interoceptywna, przywiązanie styl życia, wsparcie społeczne i objawy somatyczne). Potencjalne zmienne wpływające (socjodemografia, podejście do psychoterapii, historia miopatii, styl przywiązania, świadomość interoceptywna, fobia społeczna i sojusz terapeutyczny) zostaną przeanalizowane w celu zbadania potencjalnych mechanizmów odpowiedzi na leczenie w zakresie pierwotnych i wtórnych wyników. Co więcej, uczestnicy wezmą udział w wizycie fizycznej (część badania eksperymentalnego) na Uniwersytecie Sztokholmskim (SU), podczas której oceniamy reakcje behawioralne (np. dystans międzyludzki), reakcje fizjologiczne (HR, HRV i EDA) oraz reakcje afektywne (np. negatywny afekt) na czynniki społeczne. bodźce (np. mimika).

Oprócz oceny przede wszystkim bezpieczeństwa, wykonalności i akceptowalności interwencji (zobacz krótkie podsumowanie), przetestujemy następujące hipotezy dotyczące wstępnych efektów interwencji:

Hipoteza podstawowa (główne wyniki):

1. Uczestnicy grupy SE, w porównaniu z grupą kontrolną, wykażą wyższy poziom bezpieczeństwa psychicznego po leczeniu i FU.

   Hipoteza wtórna (wyniki wtórne):

2. Uczestnicy grupy SE, w porównaniu z grupą kontrolną, wykażą wyższy poziom bezpieczeństwa społecznego po leczeniu i FU.
3. Uczestnicy grupy SE, w porównaniu z grupą kontrolną, będą wykazywać niższy poziom PTSD, CPTSD, depresji, poczucia zaburzonych granic ciała i objawów somatycznych po leczeniu i FU.
4. Uczestnicy grupy SE, w porównaniu z grupą kontrolną, wykażą wyższy poziom bezpieczeństwa przywiązania, świadomości interoceptywnej i wsparcia społecznego po leczeniu i FU. 5. Na podstawie wstępnych wyników naszego badania dotyczącego krótkoterminowej interwencji, wyższe poziomy CM będą przewidywać silniejszą odpowiedź na leczenie, na co wskazuje silniejszy wzrost bezpieczeństwa psychicznego w grupie SE w porównaniu z grupą kontrolną.

Hipotezy związane z częścią badania eksperymentalnego:

6. Uczestnicy grupy SE, w porównaniu z grupą kontrolną, będą mniej negatywnie oceniać neutralny wyraz twarzy od okresu przed leczeniem do leczenia.

7. Uczestnicy grupy SE, w porównaniu z grupą kontrolną, wykażą większy spadek preferowanego dystansu interpersonalnego od okresu przed leczeniem do po leczeniu.

8. Uczestnicy grupy SE, w porównaniu z grupą kontrolną, wykażą lepszą samoregulację afektywną/fizjologiczną (samoopisy dotyczące TPAS, odczuć cielesnych, wyższe HRV, niższe HR i zmniejszona odpowiedź EDA) po ekspozycji na czynniki pierwsze przywiązania (przypominanie sobie i wizualizacja interpersonalnych, niepewnych i bezpiecznych doświadczeń związanych z przywiązaniem) od okresu przed leczeniem do po jego zakończeniu.

Metoda

Aby scharakteryzować próbę (obecność zaburzeń psychicznych) i ocenić kryteria wykluczenia, wykorzystamy sekcje MINI (Sheehan i in., 1998), które są istotne dla naszej badanej populacji.

Przed randomizacją uczestnicy wykonają cztery eksperymentalne paradygmaty w SU, w tym: „zadanie zatrzymania-odległość” (mierzenie preferowanej fizycznej odległości uczestników od nieznajomych, zob. Lüönd i in., 2022) oraz „ćwiczenie na linie” mierzące bezpieczeństwo w przestrzeni osobistej przestrzeń (w celach eksploracyjnych). Następnie ocenione zostaną fizjologiczne (HR, HRV, EDA) i zgłaszane przez uczestników reakcje na wyraz twarzy (Pfaltz i in., 2019). Na koniec oceniona zostanie samoregulacja afektywna (samoopisowa) i fizjologiczna (HR, HRV, EDA) uczestników w odpowiedzi na czynniki pierwsze przywiązania (opisane powyżej). Po wizycie fizycznej nastąpi randomizacja do SE lub kontroli.

Zdarzenia niepożądane (AE) będą definiowane jako wszelkie niekorzystne zdarzenia medyczne lub niepożądane doświadczenia (np. myśli samobójcze, uzależnienie, pogorszenie objawów, beznadziejność, niepowodzenie, piętno, jakość leczenia) napotkane przez uczestników w okresie badania, niezależnie od ich związku do badania.

Wszyscy uczestnicy wypełnią skale objawów (ITQ i PHQ9) przed, wielokrotnie w trakcie, po i po FU. Objawy wzrastające w ITQ od poprzedzającego do dowolnego kolejnego punktu pomiarowego o 50% - 79% uznawane są za AE, zaś wzrost o 80% lub więcej uznawane są za SAE. Jeżeli uczestnicy uzyskają ≥ 1 w punkcie 9 samobójstwa (PHQ-9) w którymkolwiek z punktów pomiarowych, przeprowadzimy ocenę ryzyka i na tej podstawie ustalimy, czy ma zastosowanie jedna z poniższych sytuacji: (i) śmierć w wyniku samobójstwa (ii) samobójstwo; próba; (iii) kryzys samobójczy bez próby; (iv) zachowania samookaleczające i myśli o samookaleczeniu.

(i) - (iv) są liczone jako SAE, jeżeli:

1. spowodować śmierć i/lub:
2. zagrażają życiu
3. wymagają hospitalizacji lub przedłużenia istniejącej hospitalizacji
4. skutkować znaczną niepełnosprawnością lub niesprawnością Myśli i zachowania, które nie skutkują a), b), c) lub d) będą uznawane za działania niepożądane.

Ustalenie, czy (S)AE jest związane z leczeniem SE, będzie oparte na tym, czy zdarzenie jest nieoczekiwane lub niewyjaśnione, biorąc pod uwagę rozwój kliniczny uczestników, wcześniejsze schorzenia, przyjmowane leki lub interwencje. Formularz działań niepożądanych zostanie przekazany terapeutom do wypełnienia na koniec każdej sesji i będzie zawierał polecenie zgłaszania zdarzeń niepożądanych w ciągu 24 godzin, a SAE bezpośrednio zespołowi badawczemu, który dokona przeglądu (i skonsultuje się z psychiatrą w ramach projektu) oraz oceni charakter problemu. w celu podjęcia decyzji o odpowiednich działaniach, takich jak wycofanie potencjalnego uczestnika z badania.

Po zakończeniu leczenia działania niepożądane będą oceniane przy użyciu skali NEQ. Wykonalność i akceptowalność zostaną ocenione na podstawie pisemnych ocen uczestników, analizowanych zarówno ilościowo (np. procent zadowalających efektów w SE i polecanie SE innym), jak i jakościowo (np. analiza tematyczna). Wszystkie sesje SE będą nagrywane audio w celu analizy eksploracyjnej oraz oceny integralności i wierności leczenia. Losowo wybrane sesje zostaną niezależnie ocenione przez niezależnego oceniającego pod kątem wierności i zapewnienia zgodności z instrukcją leczenia.

Nie przeprowadzono badań skuteczności interwencji podłużnych w zakresie bezpieczeństwa psychicznego, które umożliwiłyby odpowiednie obliczenia a priori mocy i ograniczenia zasobów pozwalające na wielkość próby (około n=25 w każdej grupie). Nasze badanie będzie zgodne z zaleceniami Lakensa (2022): ocena precyzji poprzez szerokości przedziałów ufności i badaj wykrywalne rozmiary efektów na różnych poziomach mocy za pomocą analizy mocy czułości. Na podstawie wyników opracowano pakiet BUCSS R (zob. Anderson i in., 2017) umożliwiający wdrożenie skorygowanej wielkości próbki z błędem i niepewnością, metody korygowania błędu publikacji i niepewności podczas planowania wielkości próby w przyszłym badaniu na podstawie badania oryginalnego .

Analizy zostaną przeprowadzone zgodnie z podejściem zgodnym z zamiarem leczenia i uwzględnią wszystkich randomizowanych uczestników, nawet tych, którzy nie ukończyli badania. W przypadku wyników pierwotnych i wtórnych planujemy zastosować liniowe modele mieszane do obsługi brakujących danych, zakładając, że braki danych są losowe. Czas (przed, po, leczeniu i FU) i grupa (SE vs. kontrola) będą stałymi efektami, a uczestnicy będą efektami losowymi. Skuteczność leczenia zostanie wykazana poprzez znaczącą interakcję między kolejnymi zabiegami. Potencjalne moderatory wpływające na efekty leczenia zostaną przeanalizowane jako współzmienne w analizie modelu mieszanego. Klinicznie istotne zmiany w wynikach (C)PTSD i depresji będą analizowane poprzez obliczenie wiarygodnego wskaźnika zmiany (RCI), sklasyfikowanego jako „poprawiony”, „pogorszony” lub „niezmieniony” na podstawie zmian w wynikach objawów przekraczających odpowiednie wartości RCI (patrz Cloitre i in. 2021). Reakcje behawioralne i fizjologiczne w części badania eksperymentalnego zostaną przeanalizowane przy użyciu podobnego podejścia analitycznego (liniowe modele mieszane) lub ANOVA. Pomiar HRV będzie obejmował zarówno szacunki zwykłej częstotliwości (np. HF), jak i szacunki w dziedzinie czasu (np. rMSSD).

Wartości odstające zostaną zidentyfikowane przy użyciu jednowymiarowych i wieloczynnikowych metod wykrywania, takich jak odległość Cooka (przy wartościach >1 wskazujących wartość odstającą) i reszty standaryzowane (±3,29 wskazujące wartość odstającą, Tabachnick i Fidell, 2013). W przypadku zidentyfikowania wartości odstających staramy się przedstawić wyniki zarówno z wartościami odstającymi, jak i z korektą w przypadku wartości odstających i/lub rozważyć zastosowanie solidnej estymacji największej wiarygodności (MLR), która jest bardziej odporna na wartości odstające.