Psychoterapie zaměřená na tělo pro jedince s anamnézou týrání dětí a symptomů souvisejících s traumatem

Dospělí s CM v anamnéze mohou zápasit s psychologickou bezpečností na emocionální i fyziologické úrovni, například interpretovat neutrální výrazy obličeje jako negativní/hrozivé nebo zažívat úzkost, když se k nim přibližují nebo k nim přistupují ostatní (Lüönd et al., 2022; Pfaltz et al. ., 2019). Avšak stejně jako sociální prostředí může být vnímáno jako ohrožující, mohou i dospělí s CM-historií zažít absenci bezpečnostních vodítek (např. vnímaná sociální podpora), což nejen zvyšuje riziko rozvoje a udržení PTSD a CPTSD (Scott et al. , 2023), ale také dále zhoršují sociální fungování (srov. Pfaltz a kol., 2022).

Ačkoli existují účinné intervence, jako je CBT zaměřená na trauma pro léčbu duševních poruch, jako je PTSD (Lewis et al., 2020), méně často se zaměřují na usnadnění pocitů souvisejících s psychologickým bezpečím, jako je sociální bezpečí (tj. svět jako bezpečný, teplý a uklidňující). To je problematické, protože přehnané stresové reakce a somatické symptomy mohou po léčbě přetrvávat (Larsen et al., 2019) a sociální bezpečí by mohlo být ochranným faktorem proti těmto symptomům (Gilbert, 2020). Studie mají např. ukázal, že přítomnost přítele může snížit stresové reakce u jedinců vystavených sociálnímu stresu (Heinrichs et al., 2003) a vystavení textům/obrázkům souvisejícím s bezpečností může snížit přehnané stresové reakce na ohrožující situace (Gillath & Karantzas, 2019) . Sociální bezpečí tedy může být zásadní pro regulaci afektivních stavů.

Proto je nutné hodnotit intervence, které nejen redukují příznaky duševních poruch, ale také se aktivně zaměřují na usnadnění sociálních, emocionálních a tělesných pocitů souvisejících s pocitem bezpečí, zejména u jedinců s CM-historií, kteří nejen trpí duševními poruchami, ale také postrádají ochranné faktory, které by ji mohly brzdit, jako je pečující podpora od ostatních nebo sebe sama. Jednou z možných intervencí je SE, přístup orientovaný na tělo (Levine, 1997). Na rozdíl od CBT a intervencí založených na expozici se SE zaměřuje více na interocepci a muskuloskeletální vjemy než na primární zaměření na kognice s cílem podpořit afektivní seberegulaci a odolnost vůči stresu (Payne, 2015). Předpokládá se, že prostřednictvím SE se klienti naučí zvládat nepříjemné emoce a omezovat negativní tělesné reakce a zároveň identifikovat pozitivní tělesné vjemy, které poskytují bezpečí a klid. To by mohlo pomoci klientům být ve svém okolí a potenciálně obnovit jejich schopnost cítit se společensky bezpečně jak fyzicky, tak psychicky.

Předběžné výsledky našich vlastních studií (budou publikovány) ukazují, že SE má krátkodobý účinek (jedno sezení) na zvýšenou vnímanou psychickou bezpečnost u dospělých s CM v anamnéze ve srovnání s kontrolní skupinou. Systematické přehledy a metaanalýzy rovněž ukázaly, že SE může snížit symptomy PTSD, deprese a somatické symptomy (Heim et al., 2023; Kuhfuß et al., 2021). Existuje však mezera ve výzkumu týkající se proveditelnosti, přijatelnosti a předběžných dlouhodobých účinků SE na usnadnění psychologické bezpečnosti u jedinců s anamnézou symptomů CM a PTSD/CPTSD.

V souladu s tím provedeme pilotní RCT v souladu s Konsolidovanými standardy reportovacích zkoušek (Schulz, 2010), abychom vyhodnotili proveditelnost SE, přijatelnost a bezpečnost a také prozkoumali potenciál SE (předběžné výsledky) pro zlepšení sociálního fungování a duševní zdraví dospělých účastníků s CM-historií a symptomy (C)PTSD. Účastníci splňující tato kritéria budou náhodně rozděleni buď do SE skupiny (n=25) nebo do kontrolní skupiny (n=25). Před léčbou, po léčbě a po 20 týdnech FU budou shromažďována sebehodnotící opatření, která hodnotí primární výsledky (psychologická bezpečnost) a sekundární výsledky (sociální bezpečí, PTSD, CPTSD, deprese, pocit narušených tělesných hranic, interoceptivní uvědomění, připoutanost styl, sociální podpora a somatické symptomy). Budou analyzovány potenciální ovlivňující proměnné (sociální demografie, postoje k psychoterapii, historie CM, styl připojení, interoceptivní uvědomění, sociální fobie a terapeutické aliance), aby se prozkoumaly potenciální mechanismy léčebných odpovědí v primárních a sekundárních výsledcích. Kromě toho se účastníci zúčastní fyzické návštěvy (část experimentální studie) na Stockholmské univerzitě (SU), kde hodnotíme behaviorální (např. interpersonální vzdálenost), fyziologické reakce (HR, HRV a EDA) a afektivní reakce (např. podněty (např. výrazy obličeje).

Kromě primárního posouzení bezpečnosti, proveditelnosti a přijatelnosti intervence (viz stručné shrnutí) budeme testovat následující hypotézy týkající se předběžných účinků intervence:

Primární hypotéza (primární výsledky):

1. Účastníci ve skupině SE ve srovnání s kontrolní skupinou budou vykazovat vyšší úrovně psychologické bezpečnosti po léčbě a FU.

   Sekundární hypotéza (sekundární výsledky):

2. Účastníci ve skupině SE ve srovnání s kontrolní skupinou budou vykazovat vyšší úroveň sociální bezpečnosti po léčbě a FU.
3. Účastníci ve skupině SE budou ve srovnání s kontrolní skupinou vykazovat nižší úrovně PTSD, CPTSD, deprese, pocitu narušených tělesných hranic a somatických symptomů po léčbě a FU.
4. Účastníci ve skupině SE budou ve srovnání s kontrolní skupinou vykazovat vyšší úroveň zabezpečení připoutání, interoceptivního povědomí a sociální podpory po léčbě a FU. 5. Na základě předběžných výsledků z naší krátkodobé intervenční studie budou vyšší hladiny CM predikovat silnější odpověď na léčbu, indikovanou silnějším zvýšením psychologické bezpečnosti ve skupině SE ve srovnání s kontrolní skupinou.

Hypotézy související s částí experimentální studie:

6. Účastníci ve skupině SE budou ve srovnání s kontrolní skupinou hodnotit neutrální výrazy obličeje méně negativně od doby před léčbou po léčbu.

7. Účastníci ve skupině SE ve srovnání s kontrolní skupinou budou vykazovat větší pokles preferované mezilidské vzdálenosti od doby před léčbou po léčbu.

8. Účastníci v SE-skupině ve srovnání s kontrolní skupinou budou vykazovat zlepšenou afektivní/fyziologickou seberegulaci (sebe-hlášení o TPAS, tělesné vjemy, vyšší HRV, nižší HR a sníženou odezvu EDA) po vystavení primárním vazbám (vybavení a vizualizace interpersonálních nejistých a bezpečných zážitků souvisejících s připoutáním) od doby před léčbou po léčbu.

Metoda

K charakterizaci vzorku (přítomnost duševních poruch) a posouzení vylučovacích kritérií použijeme části MINI (Sheehan et al., 1998), které jsou relevantní pro naši studovanou populaci.

Před randomizací účastníci dokončí čtyři experimentální paradigmata na SU, včetně: „úkolu na zastávku“ (měření preferované fyzické vzdálenosti účastníků od cizích lidí, viz Lüönd et al., 2022) a „cvičení na laně“, které měří bezpečnost v osobním životě. prostor (pro průzkumné účely). Poté budou hodnoceny fyziologické (HR, HRV, EDA) a vlastní reakce účastníků na výrazy obličeje (Pfaltz et al., 2019). Nakonec bude vyhodnocena afektivní (sebe-reportovaná) a fyziologická (HR, HRV, EDA) seberegulace účastníků v reakci na prvotřídní vazby (popsané výše). Po fyzické návštěvě proběhne randomizace do SE nebo kontroly.

Nežádoucí příhody (AE) budou definovány jako jakékoli nepříznivé zdravotní události nebo nežádoucí zkušenosti (např. sebevražedné myšlenky, závislost, zhoršení symptomů, beznaděj, selhání, stigma, kvalita léčby), se kterými se účastníci během období studie setkali, bez ohledu na jejich vztah. do studia.

Všichni účastníci vyplní škály symptomů (ITQ a PHQ9) před, opakovaně během, po a na FU. Zvýšení příznaku na ITQ od před do kteréhokoli z bodů následného měření o 50 % - 79 % je považováno za AE, zvýšení o 80 % nebo více je považováno za SAE. Pokud účastníci dosáhnou ≥ 1 v položce sebevražednosti 9 (PHQ-9) v kterémkoli z bodů měření, provedeme posouzení rizik a na základě toho určíme, zda platí jedna z následujících podmínek: (i) sebevražda; pokus (iii) sebevražedná krize bez pokusu; (iv) sebepoškozující chování a myšlenky na sebepoškozování.

(i) - (iv) se počítají jako SAE, pokud:

1. mít za následek smrt a/nebo:
2. jsou životu nebezpečné
3. vyžadovat hospitalizaci nebo prodloužení stávající hospitalizace
4. vést k významnému postižení nebo nezpůsobilosti Myšlenky a chování, které nevedou k a), b), c) nebo d), budou považovány za AE.

Určení, zda (S)AE souvisí s léčbou SE, bude založeno na tom, zda je událost neočekávaná nebo nevysvětlená vzhledem ke klinickému vývoji účastníků, předchozím zdravotním stavům, medikaci nebo intervencím. Na konci každého sezení bude terapeutům poskytnut k vyplnění formulář AE, který bude instruován, aby hlásil AE do 24 hodin a SAE přímo výzkumnému týmu, který zkontroluje (a konzultuje s psychiatrem v projektu) a posoudí povahu každou událost(e) rozhodnout o vhodných akcích, jako je potenciální stažení účastníka ze studie.

Při následné léčbě budou AE hodnoceny pomocí NEQ. Proveditelnost a přijatelnost bude hodnocena prostřednictvím hodnocení napsaných účastníky, analyzována jak kvantitativně (např. procento uspokojivých s SE a doporučit SE ostatním), tak kvalitativně (např. tematická analýza). Všechny sezení SE budou zvukově zaznamenány pro průzkumnou analýzu a pro posouzení integrity a věrnosti léčby. Náhodný výběr sezení bude nezávisle hodnocen nezávislým hodnotitelem za věrnost, aby bylo zajištěno dodržování léčebné příručky.

Neexistují žádné studie účinnosti longitudinálních intervencí pro psychologickou bezpečnost, aby byly umožněny adekvátní apriorní výpočty výkonu a omezení zdrojů umožňující velikost vzorku (přibližně n=25 v každé skupině), naše studie se bude řídit doporučeními Lakense (2022): posouzení přesnosti pomocí šířky intervalu spolehlivosti a prozkoumejte detekovatelné velikosti efektů napříč různými úrovněmi výkonu pomocí analýzy citlivosti výkonu. Na základě výsledku balíček BUCSS R (viz Anderson et al., 2017) pro implementaci velikosti vzorku s korekcí zkreslení a nejistoty, metody korekce zkreslení a nejistoty publikace při plánování velikostí vzorků v budoucí studii z původní studie. .

Analýzy se budou řídit přístupem „intent-to-treat“, včetně všech randomizovaných účastníků, dokonce i těch, kteří studii nedokončí. Pro primární a sekundární výsledky plánujeme použít lineární smíšené modely pro zpracování chybějících dat za předpokladu, že data chybí náhodně. Čas (před, po, ošetření a FU) a skupina (SE vs. kontrola) budou fixní efekty, s účastníky jako náhodné efekty. Účinnost léčby bude indikována významnou interakcí v čase od léčby. Potenciální moderátory ovlivňující účinky léčby budou analyzovány jako kovariáty ve smíšené modelové analýze. Klinicky významné změny ve skóre (C)PTSD a deprese budou analyzovány výpočtem indexu spolehlivých změn (RCI), klasifikovaného jako „zlepšené“, „zhoršené“ nebo „nezměněné“ na základě změn skóre příznaků překračujících příslušné hodnoty RCI (viz Cloitre a kol. Behaviorální a fyziologické reakce v experimentální části budou analyzovány pomocí podobného analytického přístupu (lineární smíšené modely) nebo ANOVA. Měření HRV bude zahrnovat jak odhady společné frekvence (např. HF), tak odhady časové domény (např. rMSSD).

Odlehlé hodnoty budou identifikovány pomocí jednorozměrných a vícerozměrných detekčních metod, jako je Cookova vzdálenost (s hodnotami >1 označující odlehlou hodnotu) a standardizované rezidua (±3,29 označující odlehlou hodnotu, Tabachnick & Fidell, 2013). Pokud jsou identifikovány odlehlé hodnoty, snažíme se prezentovat výsledky jak s odlehlými hodnotami, tak s úpravou pro odlehlé hodnoty a/nebo zvažujeme použití robustního odhadu maximální věrohodnosti (MLR), který je ve srovnání s odlehlými hodnotami robustnější.