Sygnały nietolerancji płynów jako granice bezpieczeństwa zapobiegające uszkodzeniom wywołanym płynami podczas resuscytacji we wstrząsie septycznym
Celem tego wieloośrodkowego, randomizowanego, kontrolowanego badania jest porównanie dwóch strategii podawania płynów u pacjentów ze wstrząsem septycznym, którzy wymagają dalszej resuscytacji płynowej. Grupa interwencyjna włączy sygnały nietolerancji płynów do procesu decyzyjnego, podczas gdy grupa kontrolna będzie przestrzegać standardowej opieki w ramach 6-godzinnego protokołu badania. Główne pytanie, na które ma odpowiedzieć, brzmi
- Porównanie wpływu obu strategii resuscytacji na szkody wywołane płynami, oceniane na podstawie zmiany biomarkerów czynności płuc, serca i nerek w okresie badania.
- Ocena bezpieczeństwa obu strategii resuscytacji pod kątem ustąpienia hipoperfuzji, mierzonego wydłużeniem czasu napełniania włośniczkowego (CRT) i wydłużeniem poziomu mleczanu w okresie badania.
- Określenie dynamiki różnych sygnałów nietolerancji płynów
Przegląd badań
Status
Warunki
Interwencja / Leczenie
Szczegółowy opis
Płyny stanowią terapię hemodynamiczną pierwszego rzutu podczas resuscytacji we wstrząsie septycznym, przywracając perfuzję tkanek poprzez skuteczne zwiększenie rzutu serca i dostarczania tlenu. Niemniej jednak płyny resuscytacyjne mogą być postrzegane jako miecz obosieczny, ponieważ mają wąski indeks terapeutyczny. Z jednej strony niewystarczające podanie płynów może utrwalić hipoperfuzję, prowadząc do nieodwracalnego niedotlenienia tkanek, podczas gdy nadmierne podanie płynów może prowadzić do uszkodzeń wywołanych płynami. Skrajny scenariusz tego stanu, jakim jest przeciążenie płynami, konsekwentnie wiąże się z gorszymi wynikami klinicznymi, w tym zwiększonym ryzykiem długotrwałej wentylacji mechanicznej, ostrym uszkodzeniem nerek i śmiertelnością. Ponieważ jest to diagnoza wyjątkowo retrospektywna, może nie doceniać znaczenia szybkiego rozpoznania uszkodzeń spowodowanych płynami w okresie resuscytacji i może skierować wysiłki lekarzy na leczenie, a nie na zapobieganie. Dlatego też pożądana jest identyfikacja specyficznych dla narządu sygnałów o zastoju żylnym na wczesnym etapie procesu resuscytacji, co pozwala uniknąć tych niepożądanych skutków. Ostatnie badania wykazały, że sygnały o przekrwieniu żylnym są obecne już w pierwszym dniu przyjęcia na OIOM.
Postawiliśmy hipotezę, że u krytycznie chorych pacjentów ze wstrząsem septycznym strategia resuscytacji płynowej, która uwzględnia sygnały nietolerancji płynów jako granice bezpieczeństwa, zapobiegnie uszkodzeniom wywołanym płynami, bez pogarszania rozdzielczości hipoperfuzji w porównaniu ze standardową strategią resuscytacji.
Aby potwierdzić tę hipotezę, proponujemy wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem 62 krytycznie chorych pacjentów ze wstrząsem septycznym, porównujące dwie strategie prowadzenia resuscytacji płynowej, mające na celu zmniejszenie szkód wywołanych płynami. Jedna strategia będzie opierać się na standardach opieki, druga będzie opierać się na monitorowaniu w czasie rzeczywistym sygnałów nietolerancji płynów za pomocą ultradźwięków. To drugie podejście umożliwi klinicystom ograniczenie podawania płynów w przypadku pojawienia się potencjalnie szkodliwych sygnałów. Wpływ obu strategii na szkody wywołane płynami zostanie oceniony na podstawie ewolucji kluczowych biomarkerów funkcji narządów, a mianowicie płuc, serca i nerek, w ciągu 6-godzinnego okresu badania. Dynamika perfuzji będzie oceniana na podstawie czasu napełniania naczyń włosowatych i kinetyki mleczanu we krwi tętniczej w okresie badania. Pacjenci będą objęci ogólnym monitorowaniem i leczeniem zgodnie ze standardami OIT. Pacjenci będą obserwowani przez 28 dni pod kątem innych istotnych wyników.
Typ studiów
Zapisy (Szacowany)
Faza
- Nie dotyczy
Kontakty i lokalizacje
Kontakt w sprawie studiów
- Nazwa: Eduardo Kattan, MD, PhD
- Numer telefonu: +56223543292
- E-mail: e.kattan@gmail.com
Kopia zapasowa kontaktu do badania
- Nazwa: Ricardo Castro, MD
- Numer telefonu: +56223543292
- E-mail: rcastro.med@gmail.com
Lokalizacje studiów
-
-
-
Quillota, Chile
- Rekrutacyjny
- Hospital Biprovincial Quillota-Petorca
-
Kontakt:
- Roberto Contreras, MD
-
Główny śledczy:
- Roberto Contreras, MD
-
Santiago, Chile
- Rekrutacyjny
- Hospital Barros Luco
-
Kontakt:
- Cesar Santis, MD
- E-mail: csantis05@gmail.com
-
Główny śledczy:
- Giorgio Ferri, MD
-
Santiago, Chile
- Rekrutacyjny
- Hospital Clínico UC Christus
-
Kontakt:
- Eduardo Kattan, MD, PhD
- E-mail: e.kattan@gmail.com
-
Główny śledczy:
- Eduardo Kattan, MD
-
-
Kryteria uczestnictwa
Kryteria kwalifikacji
Wiek uprawniający do nauki
- Dorosły
- Starszy dorosły
Akceptuje zdrowych ochotników
Opis
Kryteria włączenia:
- Zdiagnozowany lub podejrzewany wstrząs septyczny
- < 24 godziny od diagnozy
- Sygnał hipoperfuzji (zmieniony mleczan tętniczy lub CRT), który wymaga dalszej resuscytacji
- Wentylacja mechaniczna
- Pozytywny stan reakcji na płyn
Kryteria wykluczenia:
- Ciąża
- Stan „nie reanimuj”.
- Ostry zespół wieńcowy
- Aktywne krwawienie
- Ciężki współistniejący zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) (stosunek PaO2:FiO2 < 100)
- Przewidywana operacja, ułożenie na brzuchu lub terapia nerkozastępcza w ciągu najbliższych 6 godzin
- Wstrząs oporny na leczenie według lekarza prowadzącego
- BMI > 40.
- Nieodpowiednie okno echokardiograficzne
Plan studiów
Jak projektuje się badanie?
Szczegóły projektu
- Główny cel: Leczenie
- Przydział: Randomizowane
- Model interwencyjny: Przydział równoległy
- Maskowanie: Podwójnie
Broń i interwencje
Grupa uczestników / Arm |
Interwencja / Leczenie |
|---|---|
|
Eksperymentalny: Interwencja
W tej grupie stosowany będzie algorytm resuscytacji mający na celu stabilizację makrohemodynamiczną i poprawę hipoperfuzji tkanek.
Podawanie płynów zostanie dostosowane w zależności od stanu reakcji na płyny, sygnałów nietolerancji płynów i sygnałów hipoperfuzji, takich jak czas napełniania naczyń włosowatych.
Wentylacja mechaniczna i sedacja będą stosowane zgodnie ze standardowym postępowaniem zgodnie z aktualnymi zaleceniami.
|
U pacjentów reagujących na płyny sprawdzana będzie nietolerancja płynów. USG płuc (LUS): Przednie LUS z 4-punktową oceną każdej połowy klatki piersiowej. Min.:0 i maks.:24. Niskie ryzyko: < 10; ryzyko pośrednie: 10-14 lub delta 2 punktów. Wysokie ryzyko: >14 lub wzrost >4 w stosunku do wartości wyjściowych. VExUS: Niskie ryzyko: stopień 0-1. Ryzyko pośrednie: 2. Ryzyko wysokie: 3 Wskaźnik E/e: Niskie ryzyko: 14. Centralne ciśnienie żylne (CVP): Niskie ryzyko wzrostu o 15 mmHg lub >5 mmHg po obciążeniu płynem. W przypadku niskiego ryzyka, w ciągu 30 minut zostanie przeprowadzona prowokacja płynem 500 ml zbilansowanego krystaloidu. W przypadku średniego ryzyka, prowokacja płynem w wysokości 250 ml zrównoważonego krystaloidu w ciągu 30 minut. W przypadku sygnałów wysokiego ryzyka zastosowane zostaną alternatywne strategie (testy wazopresyjne i inodilatorowe). Po każdej prowokacji ponownie ocenia się perfuzję obwodową, reakcję na płyny i nietolerancję. |
|
Aktywny komparator: Standard opieki
W tej grupie stosowany będzie algorytm resuscytacji mający na celu stabilizację makrohemodynamiczną i poprawę hipoperfuzji tkanek.
Podawanie płynów zostanie dostosowane w zależności od stanu reakcji na płyn i sygnałów hipoperfuzji, takich jak czas napełniania naczyń włosowatych.
Wentylacja mechaniczna i sedacja będą stosowane zgodnie ze standardowym postępowaniem zgodnie z aktualnymi zaleceniami.
|
U pacjentów reagujących na płyny, w ciągu 30 minut wykona się prowokację płynem 500 ml zbilansowanego krystaloidu.
Po prowokacji płynem ponownie zmierzy się stan perfuzji obwodowej i reakcję na płyny.
Jeśli u pacjenta utrzymuje się hipoperfuzja, przeprowadzane będą kolejne prowokacje płynowe, aż do ustąpienia hipoperfuzji lub do momentu, gdy pacjent przestanie reagować na płyny.
Jeżeli sygnały hipoperfuzji utrzymują się, a pacjent nie reaguje na płyny, zostaną zastosowane alternatywne interwencje resuscytacyjne, które obejmują: 1) dostosowanie dawki leku wazopresyjnego do wyższych docelowych wartości średniego ciśnienia tętniczego (MAP) w teście MAP oraz 2) dodanie leku inotropowego w celu zwiększenia częstości akcji serca wyjście w teście inodilatora.
Jeśli hipoperfuzja nie ustąpi, zostaną rozpoczęte terapie ratunkowe, takie jak hemofiltracja dużą objętością.
|
Co mierzy badanie?
Podstawowe miary wyniku
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
|---|---|---|
|
Delta PaO2: ułamek stosunku wdychanego tlenu (FiO2) w przedziale 0-6 godzin
Ramy czasowe: 6 godzin
|
ewolucja czynności płuc w okresie badania (6h)
|
6 godzin
|
Miary wyników drugorzędnych
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
|---|---|---|
|
Delta proBNP pomiędzy 0-6 godzinami
Ramy czasowe: 6 godzin
|
ewolucja czynności serca w okresie badania (6h)
|
6 godzin
|
|
Delta lipokaliny związanej z żelatynazą neutrofilów w osoczu (NGAL) pomiędzy 0-6 godzin
Ramy czasowe: 6 godzin
|
ewolucja czynności nerek w okresie badania (6h)
|
6 godzin
|
|
Delta kreatyniny pomiędzy 0-6 godzin
Ramy czasowe: 6 godzin
|
ewolucja czynności nerek w okresie badania (6h)
|
6 godzin
|
|
Delta czasu napełniania kapilarnego w zakresie 0-6 godzin
Ramy czasowe: 6 godzin
|
ewolucja perfuzji obwodowej w okresie badania (6h)
|
6 godzin
|
|
Delta mleczanu tętniczego pomiędzy 0-6 godzinami
Ramy czasowe: 6 godzin
|
ewolucja mleczanu w okresie badania (6h)
|
6 godzin
|
Inne miary wyników
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
|---|---|---|
|
Delta stosunku PaO2:FiO2 w ciągu 24 godzin
Ramy czasowe: 24 godziny
|
czynność płuc w pierwszym dniu od rekrutacji
|
24 godziny
|
|
Delta NGAL w osoczu pomiędzy 0-24 godzinami
Ramy czasowe: 24 godziny
|
ewolucja czynności nerek w ciągu pierwszego dnia od rekrutacji
|
24 godziny
|
|
Delta kreatyniny pomiędzy 0-24 godzinami
Ramy czasowe: 24 godziny
|
ewolucja czynności nerek w ciągu pierwszego dnia od rekrutacji
|
24 godziny
|
|
Delta proBNP pomiędzy 0-24 godzinami
Ramy czasowe: 24 godziny
|
ewolucja czynności serca w ciągu pierwszego dnia od rekrutacji
|
24 godziny
|
|
Delta mleczanu tętniczego pomiędzy 0-24 godzinami
Ramy czasowe: 24 godziny
|
ewolucja mleczanu w pierwszym dniu od rekrutacji
|
24 godziny
|
|
Delta czasu napełniania kapilarnego w zakresie 0-24h
Ramy czasowe: 24 godziny
|
ewolucja perfuzji obwodowej w pierwszym dniu od rekrutacji
|
24 godziny
|
|
Bilans płynów po 24 godzinach
Ramy czasowe: 24 godziny
|
płyny podane w pierwszym dniu protokołu
|
24 godziny
|
|
Śmiertelność
Ramy czasowe: 28 dni
|
śmiertelność w ciągu pierwszych 28 dni
|
28 dni
|
|
Długość pobytu na OIT
Ramy czasowe: 28 dni
|
długość pobytu na oddziale intensywnej terapii
|
28 dni
|
|
Dni wolne od dysfunkcji narządów
Ramy czasowe: 28 dni
|
dni życia bez stosowania leków wazopresyjnych, wymiany nerek lub wspomagania wentylacji mechanicznej
|
28 dni
|
Współpracownicy i badacze
Śledczy
- Główny śledczy: Eduardo Kattan, MD, PhD, Pontifiia Universidad Catolica de Chile
Publikacje i pomocne linki
Publikacje ogólne
- Kattan E, Ospina-Tascon GA, Teboul JL, Castro R, Cecconi M, Ferri G, Bakker J, Hernandez G; ANDROMEDA-SHOCK Investigators. Systematic assessment of fluid responsiveness during early septic shock resuscitation: secondary analysis of the ANDROMEDA-SHOCK trial. Crit Care. 2020 Jan 23;24(1):23. doi: 10.1186/s13054-020-2732-y.
- Hernandez G, Ospina-Tascon GA, Damiani LP, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, Friedman G, Castro R, Alegria L, Teboul JL, Cecconi M, Ferri G, Jibaja M, Pairumani R, Fernandez P, Barahona D, Granda-Luna V, Cavalcanti AB, Bakker J; The ANDROMEDA SHOCK Investigators and the Latin America Intensive Care Network (LIVEN); Hernandez G, Ospina-Tascon G, Petri Damiani L, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, Friedman G, Castro R, Alegria L, Teboul JL, Cecconi M, Cecconi M, Ferri G, Jibaja M, Pairumani R, Fernandez P, Barahona D, Cavalcanti AB, Bakker J, Hernandez G, Alegria L, Ferri G, Rodriguez N, Holger P, Soto N, Pozo M, Bakker J, Cook D, Vincent JL, Rhodes A, Kavanagh BP, Dellinger P, Rietdijk W, Carpio D, Pavez N, Henriquez E, Bravo S, Valenzuela ED, Vera M, Dreyse J, Oviedo V, Cid MA, Larroulet M, Petruska E, Sarabia C, Gallardo D, Sanchez JE, Gonzalez H, Arancibia JM, Munoz A, Ramirez G, Aravena F, Aquevedo A, Zambrano F, Bozinovic M, Valle F, Ramirez M, Rossel V, Munoz P, Ceballos C, Esveile C, Carmona C, Candia E, Mendoza D, Sanchez A, Ponce D, Ponce D, Lastra J, Nahuelpan B, Fasce F, Luengo C, Medel N, Cortes C, Campassi L, Rubatto P, Horna N, Furche M, Pendino JC, Bettini L, Lovesio C, Gonzalez MC, Rodruguez J, Canales H, Caminos F, Galletti C, Minoldo E, Aramburu MJ, Olmos D, Nin N, Tenzi J, Quiroga C, Lacuesta P, Gaudin A, Pais R, Silvestre A, Olivera G, Rieppi G, Berrutti D, Ochoa M, Cobos P, Vintimilla F, Ramirez V, Tobar M, Garcia F, Picoita F, Remache N, Granda V, Paredes F, Barzallo E, Garces P, Guerrero F, Salazar S, Torres G, Tana C, Calahorrano J, Solis F, Torres P, Herrera L, Ornes A, Perez V, Delgado G, Lopez A, Espinosa E, Moreira J, Salcedo B, Villacres I, Suing J, Lopez M, Gomez L, Toctaquiza G, Cadena Zapata M, Orazabal MA, Pardo Espejo R, Jimenez J, Calderon A, Paredes G, Barberan JL, Moya T, Atehortua H, Sabogal R, Ortiz G, Lara A, Sanchez F, Hernan Portilla A, Davila H, Mora JA, Calderon LE, Alvarez I, Escobar E, Bejarano A, Bustamante LA, Aldana JL. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Feb 19;321(7):654-664. doi: 10.1001/jama.2019.0071.
- Munoz F, Born P, Bruna M, Ulloa R, Gonzalez C, Philp V, Mondaca R, Blanco JP, Valenzuela ED, Retamal J, Miralles F, Wendel-Garcia PD, Ospina-Tascon GA, Castro R, Rola P, Bakker J, Hernandez G, Kattan E. Coexistence of a fluid responsive state and venous congestion signals in critically ill patients: a multicenter observational proof-of-concept study. Crit Care. 2024 Feb 19;28(1):52. doi: 10.1186/s13054-024-04834-1.
- Kenny JS, Prager R, Rola P, Haycock K, Basmaji J, Hernandez G. Unifying Fluid Responsiveness and Tolerance With Physiology: A Dynamic Interpretation of the Diamond-Forrester Classification. Crit Care Explor. 2023 Dec 12;5(12):e1022. doi: 10.1097/CCE.0000000000001022. eCollection 2023 Dec.
- Kattan E, Castro R, Miralles-Aguiar F, Hernandez G, Rola P. The emerging concept of fluid tolerance: A position paper. J Crit Care. 2022 Oct;71:154070. doi: 10.1016/j.jcrc.2022.154070. Epub 2022 Jun 2.
- Zampieri FG, Damiani LP, Bakker J, Ospina-Tascon GA, Castro R, Cavalcanti AB, Hernandez G. Effects of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status versus Serum Lactate Levels among Patients with Septic Shock. A Bayesian Reanalysis of the ANDROMEDA-SHOCK Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Feb 15;201(4):423-429. doi: 10.1164/rccm.201905-0968OC.
- Bagshaw SM, Brophy PD, Cruz D, Ronco C. Fluid balance as a biomarker: impact of fluid overload on outcome in critically ill patients with acute kidney injury. Crit Care. 2008;12(4):169. doi: 10.1186/cc6948. Epub 2008 Jul 24.
Daty zapisu na studia
Główne daty studiów
Rozpoczęcie studiów (Rzeczywisty)
Zakończenie podstawowe (Szacowany)
Ukończenie studiów (Szacowany)
Daty rejestracji na studia
Pierwszy przesłany
Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości
Pierwszy wysłany (Rzeczywisty)
Aktualizacje rekordów badań
Ostatnia wysłana aktualizacja (Rzeczywisty)
Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości
Ostatnia weryfikacja
Więcej informacji
Terminy związane z tym badaniem
Słowa kluczowe
Dodatkowe istotne warunki MeSH
Inne numery identyfikacyjne badania
- 220607015
- 1230475 (Inny numer grantu/finansowania: ANID FONDECYT)
Plan dla danych uczestnika indywidualnego (IPD)
Planujesz udostępniać dane poszczególnych uczestników (IPD)?
Opis planu IPD
Ramy czasowe udostępniania IPD
Kryteria dostępu do udostępniania IPD
Typ informacji pomocniczych dotyczących udostępniania IPD
- PROTOKÓŁ BADANIA
- CSR
Informacje o lekach i urządzeniach, dokumenty badawcze
Bada produkt leczniczy regulowany przez amerykańską FDA
Bada produkt urządzenia regulowany przez amerykańską FDA
Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .