Sinais de intolerância a fluidos como limites de segurança para prevenir danos induzidos por fluidos durante a reanimação de choque séptico
O objetivo deste ensaio multicêntrico randomizado e controlado é comparar, em pacientes com choque séptico que necessitam de mais ressuscitação com fluidos, duas estratégias de administração de fluidos. O grupo de intervenção integrará sinais de intolerância a fluidos ao processo de tomada de decisão, enquanto o grupo de controle seguirá o padrão de atendimento, para um protocolo de estudo de 6 horas. A principal questão que pretende responder é
- Comparar o efeito de ambas as estratégias de ressuscitação nos danos induzidos por fluidos, avaliados pela alteração nos biomarcadores de função pulmonar, cardíaca e renal durante o período do estudo.
- Avaliar a segurança de ambas as estratégias de ressuscitação na resolução da hipoperfusão, medida pela melhora do tempo de recarga capilar (TRC) e do lactato durante o período do estudo.
- Para determinar a dinâmica dos diferentes sinais de intolerância a fluidos
Visão geral do estudo
Status
Condições
Intervenção / Tratamento
Descrição detalhada
Os fluidos são a terapia hemodinâmica de primeira linha durante a reanimação do choque séptico, restaurando a perfusão tecidual ao aumentar efetivamente o débito cardíaco e o fornecimento de oxigênio. No entanto, os fluidos de reanimação podem ser vistos como uma faca de dois gumes, uma vez que têm um índice terapêutico estreito. Por um lado, a administração insuficiente de fluidos pode perpetuar a hipoperfusão, levando à hipóxia tecidual irreversível, enquanto a administração excessiva de fluidos pode levar a danos induzidos por fluidos. O cenário extremo desta condição, a sobrecarga hídrica, tem sido consistentemente associado a piores desfechos clínicos, incluindo riscos aumentados de ventilação mecânica prolongada, lesão renal aguda e mortalidade. Sendo um diagnóstico eminentemente retrospetivo, pode subestimar a importância do reconhecimento atempado dos danos induzidos por fluidos durante o período de reanimação e pode desviar os esforços dos médicos para o tratamento e não para a prevenção. Assim, a identificação precoce de sinais de congestão venosa específicos de órgãos durante o processo de ressuscitação é desejável e pode evitar esses resultados adversos. Estudos recentes demonstraram que os sinais de congestão venosa estão presentes mesmo durante o primeiro dia de internação na UTI.
Nossa hipótese é que em pacientes gravemente enfermos com choque séptico, uma estratégia de ressuscitação com fluidos que integre sinais de intolerância a fluidos como limites de segurança evitará danos induzidos por fluidos, sem comprometer a resolução da hipoperfusão, em comparação com uma estratégia de ressuscitação padrão.
Para confirmar esta hipótese, propomos um estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado e controlado em 62 pacientes críticos com choque séptico, comparando duas estratégias para conduzir a ressuscitação com fluidos, com o objetivo de diminuir os danos induzidos por fluidos. Uma estratégia seguirá o padrão de atendimento, enquanto a outra se baseará no monitoramento em tempo real dos sinais de intolerância a fluidos, baseado em ultrassom. A última abordagem permitirá aos médicos limitar a administração de fluidos quando surgirem sinais potencialmente deletérios. O impacto de ambas as estratégias nos danos induzidos por fluidos será avaliado pela evolução dos principais biomarcadores da função dos órgãos, nomeadamente pulmões, coração e rins durante o período de estudo de 6 horas. A dinâmica da perfusão será avaliada pelo tempo de recarga capilar e cinética do lactato arterial durante o período do estudo. Os pacientes receberão monitoramento e manejo geral de acordo com os padrões da UTI. Os pacientes serão acompanhados por 28 dias para outros resultados relevantes.
Tipo de estudo
Inscrição (Estimado)
Estágio
- Não aplicável
Contactos e Locais
Contato de estudo
- Nome: Eduardo Kattan, MD, PhD
- Número de telefone: +56223543292
- E-mail: e.kattan@gmail.com
Estude backup de contato
- Nome: Ricardo Castro, MD
- Número de telefone: +56223543292
- E-mail: rcastro.med@gmail.com
Locais de estudo
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Quillota, Chile
- Recrutamento
- Hospital Biprovincial Quillota-Petorca
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Contato:
- Roberto Contreras, MD
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Investigador principal:
- Roberto Contreras, MD
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Santiago, Chile
- Recrutamento
- Hospital Barros Luco
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Contato:
- Cesar Santis, MD
- E-mail: csantis05@gmail.com
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Investigador principal:
- Giorgio Ferri, MD
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Santiago, Chile
- Recrutamento
- Hospital Clínico UC Christus
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Contato:
- Eduardo Kattan, MD, PhD
- E-mail: e.kattan@gmail.com
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Investigador principal:
- Eduardo Kattan, MD
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Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
- Adulto
- Adulto mais velho
Aceita Voluntários Saudáveis
Descrição
Critérios de inclusão:
- Choque séptico diagnosticado ou suspeito
- < 24 horas desde o diagnóstico
- Sinal de hipoperfusão (lactato arterial alterado ou CRT) que requer ressuscitação adicional
- Ventilação mecânica
- Status positivo de responsividade a fluidos
Critérios de exclusão:
- Gravidez
- Status de não ressuscitar
- Síndrome coronariana aguda
- Sangramento ativo
- Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) concomitante grave (relação PaO2:FiO2 < 100)
- Cirurgia antecipada, posição prona ou terapia renal substitutiva nas próximas 6 horas
- Choque refratário segundo médico assistente
- IMC > 40.
- Janela ecocardiográfica inadequada
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
- Finalidade Principal: Tratamento
- Alocação: Randomizado
- Modelo Intervencional: Atribuição Paralela
- Mascaramento: Dobro
Armas e Intervenções
Grupo de Participantes / Braço |
Intervenção / Tratamento |
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Experimental: Intervenção
Este grupo seguirá um algoritmo de reanimação visando à estabilização macrohemodinâmica e melhora da hipoperfusão tecidual.
A administração de fluidos será adaptada de acordo com o status de resposta a fluidos, sinais de intolerância a fluidos e sinais de hipoperfusão, como tempo de enchimento capilar.
A ventilação mecânica e a sedação seguirão o manejo padrão de acordo com as recomendações atuais.
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Em pacientes responsivos a fluidos, a intolerância a fluidos será verificada. Ultrassonografia pulmonar (LUS): LUS anterior com avaliação de 4 pontos em cada hemitórax. Min:0 e máx:24. Baixo risco: < 10; risco intermediário: 10-14 ou delta de 2 pontos. Alto risco: >14, ou um aumento >4 em relação ao valor basal. VExUS: Baixo risco: Grau 0-1. Risco intermediário: 2. Alto risco: 3 Relação E/e': Baixo risco: 14. Pressão venosa central (PVC): baixo risco de aumento de 15 mmHg ou >5 mmHg após desafio hídrico. Em baixo risco, um desafio hídrico de 500 ml de cristaloide balanceado será realizado em 30 minutos. Se for risco intermediário, desafio hídrico de 250 ml de cristaloide balanceado em 30 minutos. Se houver sinais de alto risco, estratégias alternativas (testes vasopressores e inodilatadores) serão implantadas. Após cada desafio, a perfusão periférica, a capacidade de resposta a fluidos e a intolerância serão reavaliadas. |
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Comparador Ativo: Padrão de atendimento
Este grupo seguirá um algoritmo de reanimação visando à estabilização macrohemodinâmica e melhora da hipoperfusão tecidual.
A administração de fluidos será adaptada de acordo com o status de resposta a fluidos e sinais de hipoperfusão, como tempo de enchimento capilar.
A ventilação mecânica e a sedação seguirão o manejo padrão de acordo com as recomendações atuais.
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Em pacientes responsivos a fluidos, desafios de fluidos de 500 ml de cristaloide balanceado serão realizados em 30 minutos.
Após um desafio com fluidos, o estado de perfusão periférica e a capacidade de resposta a fluidos serão medidos novamente.
Se o paciente persistir com hipoperfusão, desafios sucessivos de fluidos serão realizados até que a hipoperfusão seja resolvida ou o paciente deixe de responder a fluidos.
Se os sinais de hipoperfusão persistirem e o paciente deixar de responder aos fluidos, serão implantadas intervenções alternativas de ressuscitação, que incluem: 1) titulação do vasopressor para metas de pressão arterial média (PAM) mais altas em um teste de PAM, e 2) adição de um inotrópico para aumentar a pressão arterial cardíaca saída em um teste inodilatador.
Se a hipoperfusão não for resolvida, serão iniciadas terapias de resgate, como hemofiltração de alto volume.
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Delta da PaO2: proporção da fração inspirada de oxigênio (FiO2) entre 0-6 horas
Prazo: 6 horas
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evolução da função pulmonar durante o período de estudo (6h)
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6 horas
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Delta do proBNP entre 0-6 horas
Prazo: 6 horas
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evolução da função cardíaca durante o período do estudo (6h)
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6 horas
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Delta da lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos plasmáticos (NGAL) entre 0-6 horas
Prazo: 6 horas
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evolução da função renal durante o período do estudo (6h)
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6 horas
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Delta de creatinina entre 0-6 horas
Prazo: 6 horas
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evolução da função renal durante o período do estudo (6h)
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6 horas
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Delta do tempo de recarga capilar entre 0-6 horas
Prazo: 6 horas
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evolução da perfusão periférica durante o período do estudo (6h)
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6 horas
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Delta de lactato arterial entre 0-6 horas
Prazo: 6 horas
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evolução do lactato durante o período de estudo (6h)
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6 horas
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Outras medidas de resultado
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Delta da relação PaO2:FiO2 entre 24 horas
Prazo: 24 horas
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função pulmonar no primeiro dia desde o recrutamento
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24 horas
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Delta de NGAL plasmático entre 0-24 horas
Prazo: 24 horas
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evolução da função renal durante o primeiro dia desde o recrutamento
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24 horas
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Delta de creatinina entre 0-24 horas
Prazo: 24 horas
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evolução da função renal durante o primeiro dia desde o recrutamento
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24 horas
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Delta do proBNP entre 0-24 horas
Prazo: 24 horas
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evolução da função cardíaca durante o primeiro dia desde o recrutamento
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24 horas
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Delta de lactato arterial entre 0-24 horas
Prazo: 24 horas
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evolução do lactato durante o primeiro dia desde o recrutamento
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24 horas
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Delta do tempo de recarga capilar entre 0-24h
Prazo: 24 horas
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evolução da perfusão periférica durante o primeiro dia desde o recrutamento
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24 horas
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Equilíbrio de fluidos em 24 horas
Prazo: 24 horas
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fluidos administrados durante o primeiro dia do protocolo
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24 horas
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Mortalidade
Prazo: 28 dias
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taxa de mortalidade durante os primeiros 28 dias
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28 dias
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Tempo de permanência na UTI
Prazo: 28 dias
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tempo de permanência na unidade de terapia intensiva
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28 dias
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Dias livres de disfunções orgânicas
Prazo: 28 dias
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dias de vida sem vasopressor, substituição renal ou suporte ventilatório mecânico
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28 dias
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Eduardo Kattan, MD, PhD, Pontifiia Universidad Catolica de Chile
Publicações e links úteis
Publicações Gerais
- Kattan E, Ospina-Tascon GA, Teboul JL, Castro R, Cecconi M, Ferri G, Bakker J, Hernandez G; ANDROMEDA-SHOCK Investigators. Systematic assessment of fluid responsiveness during early septic shock resuscitation: secondary analysis of the ANDROMEDA-SHOCK trial. Crit Care. 2020 Jan 23;24(1):23. doi: 10.1186/s13054-020-2732-y.
- Hernandez G, Ospina-Tascon GA, Damiani LP, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, Friedman G, Castro R, Alegria L, Teboul JL, Cecconi M, Ferri G, Jibaja M, Pairumani R, Fernandez P, Barahona D, Granda-Luna V, Cavalcanti AB, Bakker J; The ANDROMEDA SHOCK Investigators and the Latin America Intensive Care Network (LIVEN); Hernandez G, Ospina-Tascon G, Petri Damiani L, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, Friedman G, Castro R, Alegria L, Teboul JL, Cecconi M, Cecconi M, Ferri G, Jibaja M, Pairumani R, Fernandez P, Barahona D, Cavalcanti AB, Bakker J, Hernandez G, Alegria L, Ferri G, Rodriguez N, Holger P, Soto N, Pozo M, Bakker J, Cook D, Vincent JL, Rhodes A, Kavanagh BP, Dellinger P, Rietdijk W, Carpio D, Pavez N, Henriquez E, Bravo S, Valenzuela ED, Vera M, Dreyse J, Oviedo V, Cid MA, Larroulet M, Petruska E, Sarabia C, Gallardo D, Sanchez JE, Gonzalez H, Arancibia JM, Munoz A, Ramirez G, Aravena F, Aquevedo A, Zambrano F, Bozinovic M, Valle F, Ramirez M, Rossel V, Munoz P, Ceballos C, Esveile C, Carmona C, Candia E, Mendoza D, Sanchez A, Ponce D, Ponce D, Lastra J, Nahuelpan B, Fasce F, Luengo C, Medel N, Cortes C, Campassi L, Rubatto P, Horna N, Furche M, Pendino JC, Bettini L, Lovesio C, Gonzalez MC, Rodruguez J, Canales H, Caminos F, Galletti C, Minoldo E, Aramburu MJ, Olmos D, Nin N, Tenzi J, Quiroga C, Lacuesta P, Gaudin A, Pais R, Silvestre A, Olivera G, Rieppi G, Berrutti D, Ochoa M, Cobos P, Vintimilla F, Ramirez V, Tobar M, Garcia F, Picoita F, Remache N, Granda V, Paredes F, Barzallo E, Garces P, Guerrero F, Salazar S, Torres G, Tana C, Calahorrano J, Solis F, Torres P, Herrera L, Ornes A, Perez V, Delgado G, Lopez A, Espinosa E, Moreira J, Salcedo B, Villacres I, Suing J, Lopez M, Gomez L, Toctaquiza G, Cadena Zapata M, Orazabal MA, Pardo Espejo R, Jimenez J, Calderon A, Paredes G, Barberan JL, Moya T, Atehortua H, Sabogal R, Ortiz G, Lara A, Sanchez F, Hernan Portilla A, Davila H, Mora JA, Calderon LE, Alvarez I, Escobar E, Bejarano A, Bustamante LA, Aldana JL. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Feb 19;321(7):654-664. doi: 10.1001/jama.2019.0071.
- Munoz F, Born P, Bruna M, Ulloa R, Gonzalez C, Philp V, Mondaca R, Blanco JP, Valenzuela ED, Retamal J, Miralles F, Wendel-Garcia PD, Ospina-Tascon GA, Castro R, Rola P, Bakker J, Hernandez G, Kattan E. Coexistence of a fluid responsive state and venous congestion signals in critically ill patients: a multicenter observational proof-of-concept study. Crit Care. 2024 Feb 19;28(1):52. doi: 10.1186/s13054-024-04834-1.
- Kenny JS, Prager R, Rola P, Haycock K, Basmaji J, Hernandez G. Unifying Fluid Responsiveness and Tolerance With Physiology: A Dynamic Interpretation of the Diamond-Forrester Classification. Crit Care Explor. 2023 Dec 12;5(12):e1022. doi: 10.1097/CCE.0000000000001022. eCollection 2023 Dec.
- Kattan E, Castro R, Miralles-Aguiar F, Hernandez G, Rola P. The emerging concept of fluid tolerance: A position paper. J Crit Care. 2022 Oct;71:154070. doi: 10.1016/j.jcrc.2022.154070. Epub 2022 Jun 2.
- Zampieri FG, Damiani LP, Bakker J, Ospina-Tascon GA, Castro R, Cavalcanti AB, Hernandez G. Effects of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status versus Serum Lactate Levels among Patients with Septic Shock. A Bayesian Reanalysis of the ANDROMEDA-SHOCK Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Feb 15;201(4):423-429. doi: 10.1164/rccm.201905-0968OC.
- Bagshaw SM, Brophy PD, Cruz D, Ronco C. Fluid balance as a biomarker: impact of fluid overload on outcome in critically ill patients with acute kidney injury. Crit Care. 2008;12(4):169. doi: 10.1186/cc6948. Epub 2008 Jul 24.
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo (Real)
Conclusão Primária (Estimado)
Conclusão do estudo (Estimado)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
Primeira postagem (Real)
Atualizações de registro de estudo
Última Atualização Postada (Real)
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
Última verificação
Mais Informações
Termos relacionados a este estudo
Palavras-chave
Termos MeSH relevantes adicionais
Outros números de identificação do estudo
- 220607015
- 1230475 (Número de outro subsídio/financiamento: ANID FONDECYT)
Plano para dados de participantes individuais (IPD)
Planeja compartilhar dados de participantes individuais (IPD)?
Descrição do plano IPD
Prazo de Compartilhamento de IPD
Critérios de acesso de compartilhamento IPD
Tipo de informação de suporte de compartilhamento de IPD
- PROTOCOLO DE ESTUDO
- CSR
Informações sobre medicamentos e dispositivos, documentos de estudo
Estuda um medicamento regulamentado pela FDA dos EUA
Estuda um produto de dispositivo regulamentado pela FDA dos EUA
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