Señales de intolerancia a los líquidos como límites de seguridad para prevenir daños inducidos por líquidos durante la reanimación por choque séptico
El objetivo de este ensayo controlado aleatorio multicéntrico es comparar, en pacientes con shock séptico que requieren más reanimación con líquidos, dos estrategias de administración de líquidos. El grupo de intervención integrará señales de intolerancia a líquidos en el proceso de toma de decisiones, mientras que el grupo de control seguirá el estándar de atención, durante un protocolo de estudio de 6 horas. La pregunta principal que pretende responder es
- Comparar el efecto de ambas estrategias de reanimación sobre el daño inducido por líquidos, evaluado por el cambio en los biomarcadores de la función pulmonar, cardíaca y renal durante el período de estudio.
- Evaluar la seguridad de ambas estrategias de reanimación en la resolución de la hipoperfusión, medida por la mejora del tiempo de llenado capilar (TRC) y el lactato durante el período de estudio.
- Determinar la dinámica de las diferentes señales de intolerancia a líquidos.
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
Los líquidos son la terapia hemodinámica de primera línea durante la reanimación del shock séptico, restaurando la perfusión tisular al aumentar efectivamente el gasto cardíaco y el suministro de oxígeno. Sin embargo, los líquidos de reanimación pueden considerarse un arma de doble filo, ya que tienen un índice terapéutico estrecho. Por un lado, la administración insuficiente de líquidos puede perpetuar la hipoperfusión, lo que lleva a una hipoxia tisular irreversible, mientras que la administración excesiva de líquidos puede provocar daños inducidos por los líquidos. El escenario extremo de esta afección, la sobrecarga de líquidos, se ha asociado sistemáticamente con peores resultados clínicos, incluido un mayor riesgo de ventilación mecánica prolongada, lesión renal aguda y mortalidad. Como diagnóstico eminentemente retrospectivo, puede subestimar la importancia del reconocimiento oportuno del daño inducido por líquidos durante el período de reanimación y podría desviar los esfuerzos de los médicos hacia el tratamiento en lugar de la prevención. Por lo tanto, es deseable identificar señales de congestión venosa específicas de órganos en las primeras etapas del proceso de reanimación y podría evitar estos resultados adversos. Estudios recientes han demostrado que las señales de congestión venosa están presentes incluso durante el primer día de ingreso en la UCI.
Nuestra hipótesis es que en pacientes críticamente enfermos con shock séptico, una estrategia de reanimación con líquidos que integre señales de intolerancia a los líquidos como límites de seguridad evitará el daño inducido por los líquidos, sin comprometer la resolución de la hipoperfusión, en comparación con una estrategia de reanimación estándar.
Para confirmar esta hipótesis, proponemos un estudio controlado aleatorio prospectivo multicéntrico en 62 pacientes críticamente enfermos con shock séptico, comparando dos estrategias para realizar reanimación con líquidos, con el objetivo de disminuir el daño inducido por líquidos. Una estrategia seguirá el estándar de atención, mientras que la otra se basará en la monitorización basada en ultrasonido en tiempo real de las señales de intolerancia a los líquidos. Este último enfoque permitirá a los médicos limitar la administración de líquidos cuando aparezcan señales potencialmente perjudiciales. El impacto de ambas estrategias sobre el daño inducido por líquidos se evaluará mediante la evolución de biomarcadores de función de órganos clave, a saber, pulmones, corazón y riñones durante el período de estudio de 6 horas. La dinámica de la perfusión se evaluará mediante el tiempo de llenado capilar y la cinética del lactato arterial durante el período de estudio. Los pacientes recibirán seguimiento y manejo general de acuerdo con los estándares de la UCI. Se realizará un seguimiento de los pacientes durante 28 días para conocer otros resultados relevantes.
Tipo de estudio
Inscripción (Estimado)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Estudio Contacto
- Nombre: Eduardo Kattan, MD, PhD
- Número de teléfono: +56223543292
- Correo electrónico: e.kattan@gmail.com
Copia de seguridad de contactos de estudio
- Nombre: Ricardo Castro, MD
- Número de teléfono: +56223543292
- Correo electrónico: rcastro.med@gmail.com
Ubicaciones de estudio
-
-
-
Quillota, Chile
- Reclutamiento
- Hospital Biprovincial Quillota-Petorca
-
Contacto:
- Roberto Contreras, MD
-
Investigador principal:
- Roberto Contreras, MD
-
Santiago, Chile
- Reclutamiento
- Hospital Barros Luco
-
Contacto:
- Cesar Santis, MD
- Correo electrónico: csantis05@gmail.com
-
Investigador principal:
- Giorgio Ferri, MD
-
Santiago, Chile
- Reclutamiento
- Hospital Clínico UC Christus
-
Contacto:
- Eduardo Kattan, MD, PhD
- Correo electrónico: e.kattan@gmail.com
-
Investigador principal:
- Eduardo Kattan, MD
-
-
Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
- Adulto
- Adulto Mayor
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
- Choque séptico diagnosticado o sospechado
- < 24 horas desde el diagnóstico
- Señal de hipoperfusión (lactato arterial alterado o CRT) que requiere reanimación adicional
- Ventilación mecánica
- Estado de respuesta positiva a los fluidos
Criterios de exclusión:
- Embarazo
- Estado de no reanimar
- Síndrome coronario agudo
- Sangrado activo
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) grave concomitante (relación PaO2:FiO2 < 100)
- Cirugía anticipada, posición prona o terapia de reemplazo renal en las próximas 6 horas
- Shock refractario según el médico tratante
- IMC > 40.
- Ventana ecocardiográfica inadecuada
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Doble
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
|---|---|
|
Experimental: Intervención
Este grupo seguirá un algoritmo de reanimación dirigido a la estabilización macrohemodinámica y la mejora de la hipoperfusión tisular.
La administración de líquidos se adaptará según el estado de respuesta a los líquidos, las señales de intolerancia a los líquidos y las señales de hipoperfusión, como el tiempo de llenado capilar.
La ventilación mecánica y la sedación seguirán el manejo estándar según las recomendaciones actuales.
|
En pacientes que responden a líquidos, se controlará la intolerancia a los líquidos. Ultrasonido pulmonar (LUS): LUS anterior con evaluación de 4 puntos en cada hemitórax. Mín:0 y máximo:24. Riesgo bajo: < 10; Riesgo intermedio: 10-14 o delta de 2 puntos. Riesgo alto: >14, o un aumento >4 desde el inicio. VExUS: Riesgo bajo: Grado 0-1. Riesgo intermedio: 2. Riesgo alto: 3 Relación E/e': Riesgo bajo: 14. Presión venosa central (PVC): riesgo bajo, aumento de 15 mmHg o >5 mmHg después de una carga de líquidos. En riesgo bajo, se realizará una prueba de líquido de 500 ml de cristaloide equilibrado en 30 minutos. Si el riesgo es intermedio, una provocación líquida de 250 ml de cristaloide equilibrado en 30 minutos. Si hay señales de alto riesgo, se implementarán estrategias alternativas (pruebas de vasopresores e inodilatadores). Después de cada desafío, se volverán a evaluar la perfusión periférica, la capacidad de respuesta a los líquidos y la intolerancia. |
|
Comparador activo: Estándar de atención
Este grupo seguirá un algoritmo de reanimación dirigido a la estabilización macrohemodinámica y la mejora de la hipoperfusión tisular.
La administración de líquidos se adaptará según el estado de respuesta a los líquidos y las señales de hipoperfusión, como el tiempo de llenado capilar.
La ventilación mecánica y la sedación seguirán el manejo estándar según las recomendaciones actuales.
|
En pacientes que responden a líquidos, se realizarán pruebas de líquidos con 500 ml de cristaloide equilibrado en 30 minutos.
Después de una provocación con líquidos, se volverán a medir el estado de perfusión periférica y la capacidad de respuesta a los líquidos.
Si el paciente persiste con la hipoperfusión, se realizarán pruebas sucesivas de líquidos hasta que la hipoperfusión se resuelva o el paciente deje de responder a los líquidos.
Si las señales de hipoperfusión persisten y el paciente deja de responder a los líquidos, se implementarán intervenciones de reanimación alternativas, que incluyen: 1) titulación de vasopresores hasta objetivos de presión arterial media (PAM) más altos en una prueba de PAM, y 2) adición de un inotrópico para aumentar la presión arterial media (PAM) salida en una prueba de inodilatador.
Si la hipoperfusión no se resuelve, se iniciarán terapias de rescate, como la hemofiltración de alto volumen.
|
¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
|
Delta de PaO2: relación fracción de oxígeno inspirado (FiO2) entre 0-6 horas
Periodo de tiempo: 6 horas
|
evolución de la función pulmonar durante el periodo de estudio (6h)
|
6 horas
|
Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
|
Delta de proBNP entre 0-6 horas
Periodo de tiempo: 6 horas
|
evolución de la función cardíaca durante el periodo de estudio (6h)
|
6 horas
|
|
Delta de lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos plasmática (NGAL) entre 0 y 6 horas
Periodo de tiempo: 6 horas
|
Evolución de la función renal durante el periodo de estudio (6h)
|
6 horas
|
|
Delta de creatinina entre 0-6 horas
Periodo de tiempo: 6 horas
|
Evolución de la función renal durante el periodo de estudio (6h)
|
6 horas
|
|
Delta del tiempo de llenado capilar entre 0-6 horas
Periodo de tiempo: 6 horas
|
Evolución de la perfusión periférica durante el periodo de estudio (6h).
|
6 horas
|
|
Delta de lactato arterial entre 0-6 horas
Periodo de tiempo: 6 horas
|
Evolución del lactato durante el periodo de estudio (6h).
|
6 horas
|
Otras medidas de resultado
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
|
Delta de la relación PaO2:FiO2 entre 24 horas
Periodo de tiempo: 24 horas
|
función pulmonar el primer día desde el reclutamiento
|
24 horas
|
|
Delta de NGAL plasmático entre 0 y 24 horas
Periodo de tiempo: 24 horas
|
Evolución de la función renal durante el primer día desde el reclutamiento.
|
24 horas
|
|
Delta de creatinina entre 0-24 horas
Periodo de tiempo: 24 horas
|
Evolución de la función renal durante el primer día desde el reclutamiento.
|
24 horas
|
|
Delta de proBNP entre 0-24 horas
Periodo de tiempo: 24 horas
|
Evolución de la función cardíaca durante el primer día desde el reclutamiento.
|
24 horas
|
|
Delta de lactato arterial entre 0-24 horas
Periodo de tiempo: 24 horas
|
Evolución del lactato durante el primer día desde el reclutamiento.
|
24 horas
|
|
Delta del tiempo de llenado capilar entre 0-24h
Periodo de tiempo: 24 horas
|
Evolución de la perfusión periférica durante el primer día desde el reclutamiento.
|
24 horas
|
|
Balance de líquidos a las 24 horas.
Periodo de tiempo: 24 horas
|
Líquidos administrados durante el primer día del protocolo.
|
24 horas
|
|
Mortalidad
Periodo de tiempo: 28 dias
|
Tasa de mortalidad durante los primeros 28 días.
|
28 dias
|
|
Duración de la estancia en la UCI
Periodo de tiempo: 28 dias
|
duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos
|
28 dias
|
|
Días libres de disfunción orgánica
Periodo de tiempo: 28 dias
|
días de vida sin vasopresor, reemplazo renal o soporte de ventilación mecánica
|
28 dias
|
Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Eduardo Kattan, MD, PhD, Pontifiia Universidad Catolica de Chile
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Kattan E, Ospina-Tascon GA, Teboul JL, Castro R, Cecconi M, Ferri G, Bakker J, Hernandez G; ANDROMEDA-SHOCK Investigators. Systematic assessment of fluid responsiveness during early septic shock resuscitation: secondary analysis of the ANDROMEDA-SHOCK trial. Crit Care. 2020 Jan 23;24(1):23. doi: 10.1186/s13054-020-2732-y.
- Hernandez G, Ospina-Tascon GA, Damiani LP, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, Friedman G, Castro R, Alegria L, Teboul JL, Cecconi M, Ferri G, Jibaja M, Pairumani R, Fernandez P, Barahona D, Granda-Luna V, Cavalcanti AB, Bakker J; The ANDROMEDA SHOCK Investigators and the Latin America Intensive Care Network (LIVEN); Hernandez G, Ospina-Tascon G, Petri Damiani L, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, Friedman G, Castro R, Alegria L, Teboul JL, Cecconi M, Cecconi M, Ferri G, Jibaja M, Pairumani R, Fernandez P, Barahona D, Cavalcanti AB, Bakker J, Hernandez G, Alegria L, Ferri G, Rodriguez N, Holger P, Soto N, Pozo M, Bakker J, Cook D, Vincent JL, Rhodes A, Kavanagh BP, Dellinger P, Rietdijk W, Carpio D, Pavez N, Henriquez E, Bravo S, Valenzuela ED, Vera M, Dreyse J, Oviedo V, Cid MA, Larroulet M, Petruska E, Sarabia C, Gallardo D, Sanchez JE, Gonzalez H, Arancibia JM, Munoz A, Ramirez G, Aravena F, Aquevedo A, Zambrano F, Bozinovic M, Valle F, Ramirez M, Rossel V, Munoz P, Ceballos C, Esveile C, Carmona C, Candia E, Mendoza D, Sanchez A, Ponce D, Ponce D, Lastra J, Nahuelpan B, Fasce F, Luengo C, Medel N, Cortes C, Campassi L, Rubatto P, Horna N, Furche M, Pendino JC, Bettini L, Lovesio C, Gonzalez MC, Rodruguez J, Canales H, Caminos F, Galletti C, Minoldo E, Aramburu MJ, Olmos D, Nin N, Tenzi J, Quiroga C, Lacuesta P, Gaudin A, Pais R, Silvestre A, Olivera G, Rieppi G, Berrutti D, Ochoa M, Cobos P, Vintimilla F, Ramirez V, Tobar M, Garcia F, Picoita F, Remache N, Granda V, Paredes F, Barzallo E, Garces P, Guerrero F, Salazar S, Torres G, Tana C, Calahorrano J, Solis F, Torres P, Herrera L, Ornes A, Perez V, Delgado G, Lopez A, Espinosa E, Moreira J, Salcedo B, Villacres I, Suing J, Lopez M, Gomez L, Toctaquiza G, Cadena Zapata M, Orazabal MA, Pardo Espejo R, Jimenez J, Calderon A, Paredes G, Barberan JL, Moya T, Atehortua H, Sabogal R, Ortiz G, Lara A, Sanchez F, Hernan Portilla A, Davila H, Mora JA, Calderon LE, Alvarez I, Escobar E, Bejarano A, Bustamante LA, Aldana JL. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Feb 19;321(7):654-664. doi: 10.1001/jama.2019.0071.
- Munoz F, Born P, Bruna M, Ulloa R, Gonzalez C, Philp V, Mondaca R, Blanco JP, Valenzuela ED, Retamal J, Miralles F, Wendel-Garcia PD, Ospina-Tascon GA, Castro R, Rola P, Bakker J, Hernandez G, Kattan E. Coexistence of a fluid responsive state and venous congestion signals in critically ill patients: a multicenter observational proof-of-concept study. Crit Care. 2024 Feb 19;28(1):52. doi: 10.1186/s13054-024-04834-1.
- Kenny JS, Prager R, Rola P, Haycock K, Basmaji J, Hernandez G. Unifying Fluid Responsiveness and Tolerance With Physiology: A Dynamic Interpretation of the Diamond-Forrester Classification. Crit Care Explor. 2023 Dec 12;5(12):e1022. doi: 10.1097/CCE.0000000000001022. eCollection 2023 Dec.
- Kattan E, Castro R, Miralles-Aguiar F, Hernandez G, Rola P. The emerging concept of fluid tolerance: A position paper. J Crit Care. 2022 Oct;71:154070. doi: 10.1016/j.jcrc.2022.154070. Epub 2022 Jun 2.
- Zampieri FG, Damiani LP, Bakker J, Ospina-Tascon GA, Castro R, Cavalcanti AB, Hernandez G. Effects of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status versus Serum Lactate Levels among Patients with Septic Shock. A Bayesian Reanalysis of the ANDROMEDA-SHOCK Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Feb 15;201(4):423-429. doi: 10.1164/rccm.201905-0968OC.
- Bagshaw SM, Brophy PD, Cruz D, Ronco C. Fluid balance as a biomarker: impact of fluid overload on outcome in critically ill patients with acute kidney injury. Crit Care. 2008;12(4):169. doi: 10.1186/cc6948. Epub 2008 Jul 24.
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
Finalización primaria (Estimado)
Finalización del estudio (Estimado)
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
Publicado por primera vez (Actual)
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Actual)
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
Última verificación
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
Otros números de identificación del estudio
- 220607015
- 1230475 (Otro número de subvención/financiamiento: ANID FONDECYT)
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?
Descripción del plan IPD
Marco de tiempo para compartir IPD
Criterios de acceso compartido de IPD
Tipo de información de apoyo para compartir IPD
- PROTOCOLO DE ESTUDIO
- RSC
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .