FDG-PET/CT vs. CT do monitorowania przerzutowego raka piersi (MONITOR-RCT)

Rak piersi w tle jest najczęściej diagnozowanym rakiem w Europie i na całym świecie. Przy stale rosnącej zapadalności, szacuje się, że do 2040 r. Obciążenie raka piersi wzrośnie do ponad trzech milionów nowych przypadków rocznie na całym świecie, z ponad milionem zgonów związanych z rakiem piersi rocznie (wzrost o 50%).

Prognozy raka piersi stale się poprawia z powodu wczesnego wykrywania pierwotnego raka poprzez programy badań przesiewowych i rewolucjonizowanie rozwoju leczenia. Mimo to około jedna trzecia pacjentów zdiagnozowanych raka piersi rozwinie chorobę przerzutową. W warunkach przerzutowych poprawa terapii sprawiła, że ​​rak piersi był przewlekłą chorobą z spadkiem śmiertelności, a kilka skutecznych linii leczenia jest dostępnych dla pacjentów z przerzutami raka piersi dzisiaj iw przyszłości. Ta korzystna sytuacja wymaga dokładnych metod oceny odpowiedzi na leczenie w celu osiągnięcia najskuteczniejszego planowania leczenia.

FDG-PET/CT jest coraz częściej stosowany w stopniowaniu raka. Kilka badań wykazało lepszą wrażliwość FDG-PET/CT w porównaniu z konwencjonalnym obrazowaniem do diagnozowania przerzutowego raka piersi w retrospektywnych i mniejszych badaniach prospektywnych. Oczekujemy, że FDG-PET/CT wykryje postęp choroby wcześniej niż CT u pacjentów leczonych z powodu raka piersi z przerzutami, umożliwiając wcześniejsze rozpoczęcie terapii drugiej linii. Może to potencjalnie zwiększyć korzystny wpływ terapii drugiego rzutu na poziomie indywidualnym i spowodować opóźnioną potrzebę terapii trzeciej linii, długotrwałego przeżycia i lepszej jakości życia w porównaniu z pacjentami monitorowanymi z konwencjonalnym CT.

Obecnie nie podano żadnych konkretnych zaleceń dla modalności diagnostycznej w celu monitorowania odpowiedzi leczenia u pacjentów z przerzutowym rakiem piersi. Europejskie wytyczne dotyczące praktyki klinicznej (ESMO) stwierdzają, że nie ma dowodów na żadne podejście do oceny lub monitorowania u pacjentów z rakiem piersi, które zapewnia ogólną korzyść przeżycia w stosunku do innego podejścia. ESMO sugeruje, że FDG-PET/CT może dostarczyć wcześniejszych wskazówek dotyczących monitorowania przerzutów tylko do kości lub mominującej kości, ale podkreśla się, że potrzebne są prospektywne badania, aby zbadać wpływ tego na decyzje leczenia i ogólne przeżycie. Jest to dowód, że Monitor-RCT dostarczy.

Cele badawcze Głównym celem monitor-RCT jest wykazanie, że u pacjentów z przerzutowym rakiem piersi monitorowanie odpowiedzi w oparciu o FDG-PET/CT jest lepsze niż monitorowanie odpowiedzi w oparciu o CT w odniesieniu do ogólnego przeżycia. Cel będzie oparty na zastosowaniu znormalizowanych kryteriów oceny odpowiedzi, przy użyciu odpowiedniej adaptacji kryteriów percist dla FDG-PET/CT i kryteriów RECIST1.1 dla CT.

Drugorzędnymi celami monitor-RCT są wykazanie wyższości w odniesieniu do jakości życia i narażenia na leczenie onkologiczne oraz zbadanie opłacalności.

W związku z tym głównym punktem końcowym badania jest przeżycie ogólne. Wtórne punkty końcowe to jakość życia, narażenie na leczenie onkologiczne i opłacalność.

Projekt badania Badanie Monitor-RCT będzie międzynarodowym badaniem wieloośrodkowym. Projekt będzie równoległą grupą porównawczą, randomizowaną, porównującą eksperymentalną strategię monitorowania opartą na FDG-PET/CT ze standardową strategią monitorowania opartą na CT. Osiem miejsc szpitalnych w Danii, dwa we Włoszech i jeden w Niemczech będzie uczestniczył w rekrutacji pacjentów i przewodzeniu badania.

Kryteria włączenia

Kryteria włączenia będą:

Kobiety i mężczyźni w wieku ≥18 lat diagnoza odległego nawrotowego raka piersi (biopsyjna) lub raka piersi de novo. U pacjentów z odległym nawrotem rakiem piersi z przerzutami wymagana jest weryfikacja biopsji z odległych przerzutów. U pacjentów z przerzutowym rakiem piersi de novo wymagana jest weryfikacja biopsji guza pierwotnego i obrazowania diagnostycznego z odległymi przerzutami z typowym wzorem przerzutowego raka piersi.

Uważany za kwalifikujący się do leczenia ogólnoustrojowego pierwszego rzutu uznanego za kwalifikujące się do ciągłego monitorowania leczenia przez skany. Podpisani uczestnicy świadomej zgody muszą mieć możliwość czytania i rozumienia następujących języków w oparciu o ich kraj uczestnictwa: w Danii pacjenci muszą być w stanie czytać i rozumieć duńskie; We Włoszech muszą być w stanie czytać i rozumieć włoski lub angielski; A w Niemczech muszą być w stanie czytać i rozumieć niemiecki lub angielski.

Kryteria wykluczenia

Kryteria wykluczenia będą:

Ciągłe lub karmiące kobiety trwające leczenie onkologiczne dla innego raka wyłącznie alergia w przerzuty do mózgu na FDG

Pacjenci uczestniczący w populacji docelowej powinni mieć nowo zdiagnozowane raka piersi z przerzutami i być uważani za kwalifikujące się do zainicjowania leczenia leczniczego pierwszego rzutu, a następnie regularnego monitorowania odpowiedzi.

Jest to populacja pacjentów, dla której oczekuje się korzyści z monitorowania odpowiedzi opartej na FDG-PET/CT. Są bardzo podobne do kryteriów definiujących populacje badane w Vogsen i in. (2023) i Naghavi-Behzad i in. (2022).

Kwestionariusze jakości życia Kwestionariusze jakości życia będą realizowane w domu co trzy miesiące w pierwszym roku i co sześć miesięcy później.

Zostaną użyte dwa kwestionariusze:

Ponadto EQ-5D-5L FACT-B pacjenci mogą zgłaszać skargi związane z prowadzeniem skanów w końcowym otwartym pytaniu na koniec kwestionariuszy.

Interwencje interwencja zainteresowania polega zastosowanie FDG-PET/CT do monitorowania odpowiedzi w porównaniu z CT do monitorowania odpowiedzi. Zastosowanie CT jako modalności monitorowania stanowi zwykłą opiekę u pacjentów z przerzutowym rakiem piersi.

Skany FDG-PET/CT zostaną ocenione przy użyciu standardowych kryteriów oceny odpowiedzi u pacjentów z przerzutowym rakiem piersi (kryteria Premio), podczas gdy skan CT zostanie oceniony przy użyciu kryteriów RECIST 1.1. Oba kryteria mają na celu sklasyfikowanie pacjenta jako pełnej odpowiedzi (metabolicznej) (CR/CMR), częściowej (metabolicznej) odpowiedzi (PR/PMR), stabilnej (metabolicznej) chorobie (SD/SMD), chorobie metabolicznej równoważnej (EMD) lub postępowej (metabolicznej) chorobie (PD).

Premio zestaw kryteriów oceny odpowiedzi jest adaptacja percist (w przypadku monitorowania pacjentów z przerzutowym rakiem piersi. Kryteria Premio są zdefiniowane na podstawie danych z badania MESTAR, Vogsen i in. (2023), wprowadzając skan nadir w celu porównania w przypadkach, w których choroba cofnęła się w porównaniu z skanowaniem wyjściowym.

Podejmowanie decyzji klinicznych: W przypadku pacjentów w grupie interwencyjnej podejmowanie decyzji klinicznych będzie wspierane przez FDG-PET/CT i Premio, podczas gdy grupa konwencjonalna będzie poparta CE-CT i RECIST 1.1. Podejmowanie decyzji odbędzie się w obu grupach zgodnie z obecnym standardem zgodnie z lokalną praktyką i zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi. Podejmowanie decyzji może obejmować wniosek o dalsze procedury obrazowania. Parametry takie jak profil toksyczności i ogólny stan pacjenta wpłyną również na decyzje leczenia. Główne elementy zarządzania pacjentami i główne przyczyny decyzji leczenia zostaną zarejestrowane w trakcie badania.

Procedura i interpretacja skanowania: Wszyscy pacjenci będą mieli podstawowe skany przed leczeniem i zgodnie z grupą randomizacji. Skanowanie leczenia i obserwacji zostaną przybliżone w regularnych odstępach czasu 9-12 tygodni lub zgodnie z lokalnymi wytycznymi. Wybór modalności diagnostycznej nie wpływa na przedziały monitorowania ani punkty czasowe.

CT z kontrastem przynajmniej klatki piersiowej i brzucha będzie wykonywane przy użyciu jakości skanowania diagnostycznego. CT miednicy można dodać na podstawie potrzeb klinicznych. Raporty skanowe zostaną dokonane przez specjalistów z radiologii z oceną zgodnie z kryteriami RECIST 1.1. FDG-PET/CT będzie zgodny ze standardowymi wytycznymi Europejskiego Stowarzyszenia Medycyny Nuklearnej. Skanki FDG-PET/CT zostaną przeprowadzone na certyfikowanych skanerach PET EARL2, a ocena ilościowa, wykorzystując wartość Sulpeak najgorętszej zmiany przerzutowej, będzie oparta na rekonstrukcji EARL2. CT wykonane wraz ze skanowaniem PET będzie miało jakość diagnostyczną i będzie miała wzmocnienie kontrastu, jeśli nie jest przeciwwskazane. Skany zostaną ocenione przez specjalistów w zakresie medycyny nuklearnej zgodnie z sugerowanymi kryteriami premio.

Zgodnie z RECIST 1.1 i PREMIO, miara choroby zostanie oceniona na początku i podczas obserwacji w każdej grupie badanej. W przypadku braku mierzalnej choroby zgodnie z odpowiednimi kryteriami, skany pacjenta zostaną ocenione jakościowo za pomocą kategoryzacji odpowiedzi równoległych. Ta kategoryzacja nieznacznie różni się od tej zastosowanej w przypadku mierzalnej choroby, ale nadal pozwala na rozróżnienie postępującej choroby od wszystkich innych stanów.

Skany CT i FDG-PET/CT będą oglądane na podstawie istniejącego standardowego oprogramowania. Przeglądanie skanów FDG-PET/CT będzie dalej obsługiwane przez oprogramowanie opracowane w ramach ustanowienia kryteriów Premio. Zastosowanie kryteriów pozostaje zadaniem dla radiologów lub specjalistów od medycyny nuklearnej.

Zmienne wynikowe Podstawowy punkt końcowy „Całkowite przeżycie” zostanie rozwiązane na podstawie pierwotnej zmiennej wyniku „od randomizacji do śmierci”.

Wtórny punkt końcowy „Jakość życia” zostanie rozwiązana przez dwie zmienne wyniku. Pierwszym z nich jest ogólny wynik podsumowujący FAKT-B, drugi skargi związane z postępowaniem skanów zgłaszanych przez pacjentów.

Wtórny punkt końcowy „narażenie na leczenie onkologiczne” zostanie rozwiązane przez następujące zmienne wyniku opisujące różne aspekty leczenia onkologicznego:

Doświadczenie rozpoczęcia progresji nowej linii leczenia ze względu na czas progresji do pierwszego progresji od pierwszego do drugiego czasu progresji od drugiego do trzecie

Wtórny punkt końcowy „Opłacalność” zostanie rozwiązana na podstawie powiązania zmiennych wyników „ogólnego przeżycia” i „jakości życia” z kosztami zmiennej wyniku.

Te zmienne wynikowe odpowiadają oczekiwanym korzyściom opisanym powyżej.

Rozważania dotyczące wielkości próby Rozważania wielkości próby opierają się na bezpośrednim porównaniu wskaźników przeżycia po 42 miesiącach. Wreszcie zastosowany test statystyczny będzie silniejszy ze względu na podsumowanie informacji ze wszystkich punktów czasowych i dostosowywanie się do zmiennych towarzyszących prognostycznych.

W badaniu Naghavi-Behzad i in. (2022), wskaźnik przeżycia po 42 miesiącach wynosił 34% w grupie CT i 51% w grupie FDG-PET/CT. Z powodu wprowadzenia nowych, bardziej skutecznych linii leczenia w ostatniej dekadzie oczekujemy wyższych wskaźników przeżycia w tym RCT. Obliczenia wielkości próby opierają się na założeniu, że prawdziwe prawdopodobieństwo przeżycia wyniesie odpowiednio 39% i 56%. Zgodnie z tym założeniem musimy uwzględnić ogółem 420 pacjentów, aby osiągnąć moc 87% (na podstawie dwustronnych testów na poziomie 5%).

Zgodnie z harmonogramem badania minimalny (planowany) czas obserwacji pacjentów wyniesie 36 miesięcy, a maksymalny czas obserwacji wyniesie 54 miesiące. W powyższych obliczeniach przyjęto jednolity rozkład czasu obserwacji.

W odniesieniu do pierwotnego wyniku (przetrwania) nie oczekujemy porzucenia, ponieważ możemy również polegać na rejestrach krajowych. Dlatego porzucenia nie są uwzględniane w obliczeniach wielkości próbki.

Poziom istotności poziom istotności wynoszący 5% (dwustronny) zostanie zastosowany.

Ekspozycja na promieniowanie dawka promieniowania jest kwestią rozważania. Średnia dawka promieniowania na pacjenta na procedurę skanowania szacuje się, w konwencjonalnym CT diagnostycznym, wynosi odpowiednio 9 MSV i w konwencjonalnym 18F-FDG-PET/CT do dodatkowych 4 MSV.