FDG-PET/CT Vs. CT til overvågning af metastatisk brystkræft (MONITOR-RCT)

Baggrundskræft er den mest almindeligt diagnosticerede kræft i Europa og over hele verden. Med en kontinuerligt stigende forekomst anslås det, at brystkræftbyrden i 2040 vil stige til mere end tre millioner nye tilfælde om året over hele verden med mere end en million brystkræftrelaterede dødsfald om året (50% stigning).

Prognosen for brystkræft forbedres støt på grund af den tidlige påvisning af primær kræft gennem screeningsprogrammer og revolutionering af behandlingsudvikling. På trods af dette udvikler cirka en tredjedel af patienter, der er diagnosticeret med primær brystkræft, metastatisk sygdom. I den metastatiske indstilling har terapiforbedringer gjort brystkræft til en kronisk sygdom med faldende dødelighed, og flere effektive behandlingslinjer er tilgængelige for metastatiske brystkræftpatienter i dag og i fremtiden. Denne gunstige situation kræver nøjagtige metoder til at vurdere respons på behandling for at opnå den mest effektive behandlingsplanlægning.

FDG-PET/CT bruges i stigende grad i kræftscenesættelse. Flere undersøgelser har vist forbedret følsomhed af FDG-PET/CT sammenlignet med konventionel billeddannelse til diagnosticering af metastatisk brystkræft i retrospektive og mindre prospektive undersøgelser. Vi forventer, at FDG-PET/CT påvisning af sygdomsprogression tidligere end CT hos patienter, der blev behandlet for metastatisk brystkræft, hvilket muliggør tidligere start af anden linjebehandling. Dette har potentialet til at øge den fordelagtige virkning af andenliniebehandlinger på individuelt niveau og resultere i et forsinket behov for tredjelinjeterapier, forlænget samlet overlevelse og forbedret livskvalitet sammenlignet med patienter overvåget med konventionel CT.

I øjeblikket leveres der ingen specifikke anbefalinger om en diagnostisk modalitet til overvågning af behandlingsrespons hos patienter med metastatisk brystkræft. Europæiske retningslinjer for klinisk praksis (ESMO) oplyser, at der ikke er tegn på nogen iscenesættelses- eller overvågningsmetode for metastatiske brystkræftpatienter, der giver den samlede overlevelsesfordel i forhold til en anden tilgang. ESMO antyder, at FDG-PET/CT kan give tidligere vejledning til overvågning af knogler eller knoglemodominant metastase, men det understreges, at der er behov for potentielle forsøg for at undersøge virkningen af ​​dette på behandlingsbeslutninger og samlet overlevelse. Dette er beviset for, at Monitor-RCT vil levere.

Undersøgelsesmål Det primære mål med monitor-RCT er at demonstrere, at hos patienter med metastatisk brystkræft er responsovervågning baseret på FDG-PET/CT bedre end responsovervågning baseret på CT med hensyn til den samlede overlevelse. Målet vil være baseret på anvendelse af standardiserede responsevalueringskriterier ved hjælp af en passende tilpasning af percistiske kriterier for FDG-PET/CT og RECIST1.1-kriterierne for CT.

Sekundære mål for monitor-RCT er at demonstrere overlegenhed med hensyn til livskvalitet og eksponering for onkologisk behandling og at undersøge omkostningseffektiviteten.

Følgelig er det primære slutpunkt for undersøgelsen samlet overlevelse. Sekundære endepunkter er livskvalitet, eksponering for onkologisk behandling og omkostningseffektivitet.

Undersøgelsesdesign Monitor-RCT-undersøgelsen vil være en international multicenterundersøgelse. Designet vil være en parallel gruppe-komparativ randomiseret forsøg, der sammenligner en eksperimentel overvågningsstrategi baseret på FDG-PET/CT med en standardovervågningsstrategi baseret på CT. Otte hospitalsteder i Danmark, to i Italien, og et i Tyskland vil deltage i patientrekruttering og ledning af undersøgelsen.

Inkluderingskriterier

Kriterier for inkludering vil være:

Kvinder og mænd i alderen ≥18 års diagnose af fjern tilbagefaldt metastatisk brystkræft (biopsi-verificeret) eller de novo brystkræft. Hos patienter med fjern tilbagefaldt metastatisk brystkræft kræves biopsi -verifikation fra en fjern metastase. Hos patienter med de novo metastatisk brystkræft kræves biopsiverifikation af primær tumor og diagnostisk billeddannelse med fjern metastase med et typisk mønster af metastatisk brystkræft.

Betragtet som berettiget til første linje systemisk behandling, der betragtes som berettiget til kontinuerlig behandlingsovervågning ved scanninger. Signeret informerede samtykke Deltagere skal have evnen til at læse og forstå følgende sprog baseret på deres deltagelsesland: I Danmark skal patienter være i stand til at læse og forstå dansk; I Italien skal de være i stand til at læse og forstå italiensk eller engelsk; Og i Tyskland skal de være i stand til at læse og forstå tysk eller engelsk.

Ekskluderingskriterier

Kriterier for udelukkelse vil være:

Gravid eller ammende kvinder, der løbende

Målpopulationens deltagende patienter skal have nyligt diagnosticeret metastatisk brystkræft og betragtes som berettiget til at påbegynde førstelinjemedicinsk behandling og efterfølgende regelmæssig responsovervågning.

Dette er den patientpopulation, som der forventes en fordel ved FDG-PET/CT-baseret responsovervågning. De ligner meget kriterierne, der definerer de populationer, der er undersøgt i Vogsen et al. (2023) og Naghavi-Behzad et al. (2022).

Livskvalitetsspørgeskemaer Kvalitetsspørgeskemaer vil blive udfyldt hjemme hver tredje måned i løbet af det første år og hver sjette måned senere.

To spørgeskemaer vil blive brugt:

EQ-5D-5L FACT-B Desuden kan patienter rapportere klager relateret til gennemførelsen af ​​scanninger i et sidste åbent spørgsmål i slutningen af ​​spørgeskemaerne.

Interventioner Interventionen af ​​interesse er brugen af ​​FDG-PET/CT til responsovervågning sammenlignet med CT til responsovervågning. Brugen af ​​CT som overvågningsmodalitet repræsenterer den sædvanlige pleje hos patienter med metastatisk brystkræft.

FDG-PET/CT-scanninger evalueres ved hjælp af de standardiserede responsevalueringskriterier for patienter med metastatisk brystkræft (Premio-kriterier), hvorimod CT-scanningen vil blive evalueret ved hjælp af RECIST 1,1-kriterierne. Begge kriterier sigter mod at klassificere patienten som at have komplet (metabolisk) respons (CR/CMR), delvis (metabolisk) respons (PR/PMR), stabil (metabolisk) sygdom (SD/SMD), tvetydig metabolisk sygdom (EMD) eller progressiv (metabolisk) sygdom (PD).

Premio -sæt af responsevalueringskriterier er en tilpasning af percist (til overvågning af patienter med metastatisk brystkræft. Premio -kriterierne er defineret baseret på data fra Mestar -undersøgelsen, Vogsen et al. (2023), der introducerede NADIR -scanningen til sammenligning i tilfælde, hvor sygdommen er regresseret sammenlignet med baseline -scanningen.

Klinisk beslutningstagning: For patienter i interventionsgruppen understøttes klinisk beslutningstagning af FDG-PET/CT og Premio, mens den konventionelle gruppe vil blive støttet af CE-CT og RECIST 1.1. Beslutningen vil være i begge grupper efter den nuværende standard i henhold til den lokale praksis og efter internationale retningslinjer. Beslutningen kan omfatte en anmodning om yderligere billeddannelsesprocedurer. Parametre som toksicitetsprofil og patientens generelle tilstand vil også påvirke behandlingsbeslutninger. Hovedkomponenter i patientstyring og de vigtigste årsager til behandlingsbeslutninger vil blive registreret i hele undersøgelsen.

Scanningsprocedure og fortolkning: Alle patienter har baseline -scanninger udført før behandling og ifølge randomiseringsgruppen. Behandlings- og opfølgningsscanninger vil blive tilnærmet med regelmæssige intervaller på 9-12 uger eller i henhold til lokale retningslinjer. Valget af diagnostisk modalitet påvirker ikke overvågningsintervaller eller tidspunkter.

Kontrastforbedret CT for mindst thorax og mave udføres ved hjælp af diagnostisk scanningskvalitet. Bekken CT kan tilføjes baseret på klinisk behov. Scanningsrapporterne vil blive foretaget af specialister i radiologi med en vurdering i henhold til RECIST 1.1 -kriterierne. FDG-PET/CT vil følge standardretningslinjer fra European Association of Nuclear Medicine. FDG-PET/CT-scanninger udføres på Earl2-certificerede PET-scannere og den kvantitative vurdering ved hjælp af sulpeak-værdien af ​​den hotteste metastatiske læsion, vil baseret på Earl2-rekonstruktionen. CT udført sammen med PET -scanningen vil være af diagnostisk kvalitet og vil have kontrastforbedring, hvis ikke kontraindiceret. Scanningerne vurderes af specialister i nuklearmedicin i henhold til de foreslåede Premio -kriterier.

Ifølge RECIST 1.1 og Premio vil sygdomsmålbarhed blive evalueret ved baseline og under opfølgning i hver studiegruppe. I tilfælde af ingen målbar sygdom i henhold til de respektive kriterier, der anvendes, vurderes patientens scanninger kvalitativt med en parallel responskategorisering. Denne kategorisering adskiller sig lidt fra den, der blev anvendt i tilfælde af målbar sygdom, men den giver stadig mulighed for sondring af progressiv sygdom fra alle andre stater.

CT- og FDG-PET/CT-scanninger vil blive set baseret på den eksisterende standardsoftware. Visning af FDG-PET/CT-scanninger understøttes yderligere af software udviklet som en del af etablering af Premio-kriterierne. Anvendelse af kriterierne forbliver en opgave for radiologer eller nuklearmedicinske specialister.

Resultatvariabler Det primære slutpunkt "samlet overlevelse" vil blive behandlet baseret på den primære resultatvariabel "tid fra randomisering indtil døden".

Det sekundære slutpunkt "livskvalitet" vil blive behandlet af to udgangsvariabler. Den første er den samlede resume af fakta-B, den anden klagerne relateret til udførelsen af ​​scanninger rapporteret af patienterne.

Det sekundære slutpunkt "Eksponering for onkologisk behandling" vil blive behandlet af følgende resultatvariabler, der beskriver forskellige aspekter af onkologisk behandling:

Erfaring med progression Start af en ny behandlingslinje på grund af progressionstid til første progressionstid fra første til anden progressionstid fra anden til tredje progression, der oplever andre diagnostiske procedurer hospitalisering

Det sekundære slutpunkt "omkostningseffektivitet" vil blive behandlet baseret på at relatere udgangsvariablerne "samlet overlevelse" og "livskvalitet" til udgangsvariablen "omkostninger".

Disse udfaldsvariabler svarer til de forventede fordele beskrevet ovenfor.

Overvejelser af prøvestørrelse Prøvestørrelse Overvejelser er baseret på at bruge en direkte sammenligning af overlevelsesraterne på 42 måneder. Den statistiske test, der endelig er anvendt, vil være mere kraftfuld på grund af at opsummere oplysningerne fra alle tidspunkter og justering for prognostiske kovariater.

I studiet af Naghavi-Behzad et al. (2022) var overlevelsesraten efter 42 måneder 34% i CT-gruppen og 51% i FDG-PET/CT-gruppen. På grund af introduktionen af ​​nye, mere effektive behandlingslinjer i det sidste årti forventer vi højere overlevelsesrater i denne RCT. Beregninger af prøvestørrelse er baseret på antagelsen om, at ægte overlevelsessandsynligheder vil være henholdsvis 39% og 56%. Under denne antagelse skal vi omfatte samlede 420 patienter for at nå en effekt på 87% (baseret på tosidet test på 5% niveau).

I henhold til undersøgelsens tidslinje vil den minimale (planlagte) opfølgningstid for patienterne være 36 måneder, og den maksimale opfølgningstid vil være 54 måneder. I ovenstående beregninger blev der antaget en ensartet fordeling af opfølgningstiden.

Med hensyn til det primære resultat (overlevelse) forventer vi ikke drop -outs, da vi også kan stole på nationale registre. Derfor redegøres ikke for drop-outs i beregningen af ​​prøvestørrelsesstørrelsen.

Betydningsniveau Et signifikansniveau på 5% (tosidet) vil blive anvendt.

Eksponering for stråling Strålingsdosis er et spørgsmål om overvejelse. The average radiation dose per patient per scan procedure is estimated, in conventional diagnostic CT, to be 9 mSv and in conventional 18F-FDG-PET/CT to an additional 4 mSv, respectively.