FDG-PET/CT Vs. CT pro monitorování metastatického karcinomu prsu (MONITOR-RCT)

Rakovina prsu na pozadí je nejčastěji diagnostikovanou rakovinou v Evropě a na celém světě. Při neustálém rostoucím výskytu se odhaduje, že do roku 2040 se zátěž rakoviny prsu zvýší na více než tři miliony nových případů ročně po celém světě, s více než milionem úmrtí na rakovinu prsu ročně (50% nárůst).

Prognóza rakoviny prsu se neustále zlepšuje v důsledku včasné detekce primárního karcinomu prostřednictvím screeningových programů a revolučního vývoje léčby. Přesto se přibližně jedna třetina pacientů diagnostikovaných s primárním karcinomem prsu vyvine metastatické onemocnění. V metastatickém prostředí se zlepšením terapie učinila rakovinu prsu chronickým onemocněním s klesající mírou úmrtnosti a pro pacienty s metastatickým rakovinou prsu je k dispozici několik účinných linií léčby dnes a v budoucnu. Tato příznivá situace vyžaduje přesné metody k posouzení reakce na léčbu k dosažení nejúčinnějšího plánování léčby.

FDG-PET/CT se stále více používá ve stagingu rakoviny. Několik studií prokázalo zlepšenou citlivost FDG-PET/CT ve srovnání s konvenčním zobrazováním pro diagnostiku metastatického karcinomu prsu v retrospektivních a menších prospektivních studiích. Očekáváme, že FDG-PET/CT detekuje progresi onemocnění dříve než CT u pacientů léčených metastatickým karcinomem prsu, což umožňuje dřívější zahájení terapií druhé linie. To má potenciál zvýšit prospěšný účinek terapií druhé linie na individuální úrovni a vést ke zpožděné potřebě terapií třetí linie, prodloužené celkové přežití a zlepšenou kvalitu života ve srovnání s pacienty monitorovanými konvenční CT.

V současné době nejsou poskytována žádná konkrétní doporučení pro diagnostickou modalitu pro sledování léčebné reakce u pacientů s metastatickým karcinomem prsu. Pokyny pro evropskou klinickou praxi (ESMO) uvádějí, že neexistuje žádný důkaz o jakémkoli přístupu k inscenaci nebo monitorování pro pacienty s metastatickým karcinomem prsu, který poskytuje celkový přínos pro přežití oproti jinému přístupu. ESMO naznačuje, že FDG-PET/CT může poskytnout dřívější vedení při monitorování metastáz pouze pro kosti nebo kosti, ale je zdůrazněno, že pro studium tohoto dopadu na rozhodnutí a celkové přežití jsou nutné prospektivní studie. To je důkaz, že monitor-RCT doručí.

Cíle studie Primárním cílem monitoru-RCT je prokázat, že u pacientů s metastatickým karcinomem prsu je sledování odpovědí založené na FDG-PET/CT lepší než monitorování odpovědi na základě CT s ohledem na celkové přežití. Cíl bude založen na uplatňování standardizovaných kritérií vyhodnocení odpovědi za použití vhodné přizpůsobení kritérií Percistů pro FDG-PET/CT a kritéria RECIST1.1 pro CT.

Sekundární cíle monitoru-RCT je prokázat nadřazenost s ohledem na kvalitu života a vystavení onkologické léčbě a zkoumat nákladovou efektivitu.

V důsledku toho je primárním koncovým bodem studie celkové přežití. Sekundární koncové body jsou kvalita života, vystavení onkologickému ošetření a nákladová efektivita.

Návrh studie Studie Monitor-RCT bude mezinárodní multicentrická studie. Návrh bude srovnávací randomizovaná studie paralelní skupiny porovnávající experimentální monitorovací strategii založenou na FDG-PET/CT se standardní monitorovací strategií založenou na CT. Osm nemocničních míst v Dánsku, dvě v Itálii a jedno v Německu se zúčastní náboru pacientů a vedení studie.

Kritéria pro zařazení

Kritéria pro zařazení bude:

Ženy a muži ve věku ≥ 18 let Diagnóza vzdáleného relapsovaného metastatického karcinomu prsu (biopsie ověřená) nebo de novo rakoviny prsu. U pacientů se vzdáleným relapsovaným metastatickým karcinomem prsu je nutné ověření biopsie ze vzdálených metastáz. U pacientů s de novo metastatickým karcinomem prsu je vyžadována biopsie primárního nádoru a diagnostického zobrazování se vzdáleným metastázami s typickým vzorem metastatického karcinomu prsu.

Považováno za způsobilé pro systémové léčby první linie považované za způsobilé pro monitorování nepřetržitého léčby skenováním. Podepsaní informovaný souhlas účastníci musí mít schopnost číst a porozumět následujícím jazykům na základě jejich země účasti: V Dánsku musí být pacienti schopni číst a porozumět dánským; V Itálii musí být schopni číst a porozumět italštině nebo angličtině; A v Německu musí být schopni číst a porozumět německému nebo angličtině.

Kritéria vyloučení

Kritéria pro vyloučení budou:

Těhotná nebo kojící ženy Probíhající onkologická léčba jiné rakoviny výhradně mozkové metastázy alergie na FDG

Cílovou populaci, kteří se účastní pacienti, by měli mít nově diagnostikovaný metastatický karcinom prsu a být považováni za způsobilé pro zahájení léčby první linie a následné pravidelné sledování odpovědi.

Toto je populace pacientů, pro které se očekává přínos z monitorování odpovědí na FDG-PET/CT. Jsou velmi podobné kritériím definujícím populace zkoumané ve Vogsen et al. (2023) a Naghavi-Behzad et al. (2022).

Dotazníky kvality života dotazníky kvality života budou vyplněny doma každé tři měsíce během prvního roku a každých šest měsíců později.

Budou použity dva dotazníky:

EQ-5D-5L FACT-B Kromě toho mohou pacienti hlásit stížnosti týkající se provádění skenování v konečné otevřené otázce na konci dotazníků.

Intervence Intervence zájmu je použití FDG-PET/CT pro monitorování odpovědí ve srovnání s CT pro sledování odpovědi. Použití CT jako monitovaní modality představuje obvyklou péči u pacientů s metastatickým karcinomem prsu.

Skeny FDG-PET/CT budou vyhodnoceny pomocí kritérií pro hodnocení standardizované odezvy u pacientů s metastatickým karcinomem prsu (kritéria Premio), zatímco CT skenování bude vyhodnoceno pomocí kritérií RECIST 1.1. Cílem obě kritéria je klasifikovat pacienta jako úplnou (metabolickou) odpověď (CR/CMR), částečnou (metabolickou) odpověď (PR/PMR), stabilní (metabolické) onemocnění (SD/SMD), ekvivokální metabolické onemocnění (EMD) nebo progresivní (metabolické) onemocnění (PD).

Premio sada kritérií hodnocení odezvy je adaptace percisty (pro monitorování pacientů s metastatickým karcinomem prsu. Premio kritéria jsou definována na základě údajů ze studie Mestar, Vogsen et al. (2023), zavedení nadirového skenování pro srovnání v případech, kdy se onemocnění ve srovnání s výchozím skenováním ustoupilo.

Klinické rozhodování: U pacientů v intervenční skupině bude klinické rozhodování podporováno FDG-PET/CT a Premio, zatímco konvenční skupina bude podporována CE-CT a RECIST 1.1. Rozhodování bude v obou skupinách po současném standardu podle místní praxe a dodržování mezinárodních pokynů. Rozhodování může zahrnovat žádost o další zobrazovací postupy. Parametry, jako je profil toxicity a obecný stav pacienta, budou také ovlivnit rozhodnutí o léčbě. Během studie budou registrovány hlavní složky řízení pacientů a hlavní důvody rozhodování o léčbě.

Postup a interpretace skenování: Všichni pacienti budou mít před léčbou provedeny základní skenování a podle randomizační skupiny. Léčba a následné skenování budou aproximovány v pravidelných intervalech 9-12 týdnů nebo podle místních pokynů. Volba diagnostické modality neovlivňuje monitorovací intervaly ani časové body.

Kontrastní CT alespoň hrudníku a břicha se provádí pomocí diagnostické kvality skenování. Pnelvic CT může být přidán na základě klinické potřeby. Zprávy o skenování budou prováděny odborníky na radiologii s hodnocením podle kritérií RECIST 1.1. FDG-PET/CT bude dodržovat standardní pokyny Evropské asociace jaderné medicíny. Skeny FDG-PET/CT budou provedeny na skenerech PET Certified Earl2 a kvantitativní hodnocení s použitím Sulpeak hodnoty nejžhavější metastatické léze bude založeno na rekonstrukci EARL2. CT provedená spolu s skenováním PET bude mít diagnostickou kvalitu a bude mít kontrastní vylepšení, pokud nebude kontraindikováno. Skeny budou hodnoceny specialisty v jaderné medicíně podle navrhovaných premio kritérií.

Podle RECIST 1.1 a Premia bude měření nemocí vyhodnocena na základní linii a během sledování v každé studijní skupině. V případech bez měřitelného onemocnění podle příslušných použitých kritérií bude skenování pacienta kvalitativně hodnoceno s kategorizací paralelní odpovědi. Tato kategorizace se mírně liší od kategorizace použité v případě měřitelného onemocnění, ale stále umožňuje rozlišení progresivního onemocnění ze všech ostatních států.

Scans CT a FDG-PET/CT budou zobrazeny na základě stávajícího standardního softwaru. Prohlížení skenování FDG-PET/CT bude dále podporováno softwarem vyvinutým v rámci stanovení kritérií Premio. Aplikace kritérií zůstává úkolem pro radiology nebo specialisty na jadernou medicínu.

Výsledný proměnné Primární koncový bod „celkové přežití“ bude řešen na základě primární proměnné výsledku „Čas od randomizace až do smrti“.

Sekundární koncový bod „Kvalita života“ bude řešen dvěma výsledkovými proměnnými. Prvním z nich je celkové souhrnné skóre skutečnosti B, druhé stížnosti související s prováděním skenů hlášených pacienty.

Sekundární koncový bod „Expozice onkologické léčbě“ bude řešen následujícími výsledkovými proměnnými popisujícími různé aspekty onkologické léčby:

Zkušenost s postupem Začátek nové léčebné linie z důvodu doby progrese do první doby progrese od prvního do druhého doba progrese od druhé do třetího progrese zažívá jiné diagnostické postupy hospitalizace hospitalizace

Sekundární koncový bod „nákladová efektivita“ bude řešen na základě vztahu k proměnným výsledku „celkové přežití“ a „kvality života“ k výsledkové proměnné „náklady“.

Tyto proměnné výsledku odpovídají očekávaným výše popsaným výhodám.

Úvahy o velikosti velikosti vzorku jsou úvahy o velikosti vzorku založeny na použití přímého srovnání míry přežití po 42 měsících. Statistický test, který byl konečně použit, bude silnější díky shrnutí informací ze všech časových bodů a úpravy pro prognostické kovariáty.

Ve studii Naghavi-Behzad et al. (2022) byla míra přežití po 42 měsících ve skupině CT 34% a 51% ve skupině FDG-PET/CT. Vzhledem k zavedení nových a účinnějších linií léčby v posledním desetiletí očekáváme v tomto RCT vyšší míru přežití. Výpočty velikosti vzorku jsou založeny na předpokladu, že skutečné pravděpodobnosti přežití budou 39%, respektive 56%. Za tímto předpokladem musíme zahrnout celkem 420 pacientů, abychom dosáhli síly 87% (na základě oboustranného testování na úrovni 5%).

Podle časové osy studie bude minimální (plánovaná) doba sledování pacientů 36 měsíců a maximální doba sledování bude 54 měsíců. Ve výše uvedených výpočtech se předpokládalo jednotné rozdělení doby sledování.

S ohledem na primární výsledek (přežití) neočekáváme, že dodržení se můžeme spolehnout také na národní registry. Proto se při výpočtu velikosti vzorku nezúčtují.

Úroveň významnosti úrovně významnosti 5% (oboustranná) bude použita.

Vystavení záření je dávka záření problémem zvážení. Průměrná dávka záření na pacienta na skenování se odhaduje v konvenčním diagnostickém CT na 9 mSv a v konvenčním 18F-FDG-PET/CT na další 4 mSV.