FDG-PET/CT vs. TC para monitorar o câncer de mama metastático (MONITOR-RCT)

Antecedentes O câncer de mama é o câncer mais comumente diagnosticado na Europa e em todo o mundo. Com uma incidência contínua, estima-se que, até 2040, a carga de câncer de mama aumentará para mais de três milhões de novos casos por ano em todo o mundo, com mais de um milhão de mortes relacionadas ao câncer de mama por ano (aumento de 50%).

O prognóstico do câncer de mama está melhorando constantemente devido à detecção precoce do câncer primário por meio de programas de triagem e revolucionando o desenvolvimento do tratamento. Apesar disso, aproximadamente um terço dos pacientes diagnosticados com câncer de mama primário desenvolverá doença metastática. No cenário metastático, as melhorias da terapia fizeram do câncer de mama uma doença crônica com taxas de mortalidade em declínio, e várias linhas de tratamento eficazes estão disponíveis para pacientes com câncer de mama metastático hoje e no futuro. Essa situação favorável requer métodos precisos para avaliar a resposta ao tratamento para alcançar o planejamento mais eficaz do tratamento.

O FDG-PET/CT é cada vez mais usado na estadiamento do câncer. Vários estudos mostraram melhor sensibilidade do FDG-PET/CT em comparação com a imagem convencional para diagnosticar o câncer de mama metastático em estudos prospectivos retrospectivos e menores. Esperamos que o FDG-PET/CT detecte a progressão da doença antes da TC em pacientes tratados para câncer de mama metastático, permitindo o início anterior de terapias de segunda linha. Isso tem o potencial de aumentar o efeito benéfico das terapias de segunda linha no nível individual e resultar em uma necessidade atrasada de terapias de terceira linha, sobrevida global prolongada e melhoria da qualidade de vida em comparação com os pacientes monitorados com a TC convencional.

Atualmente, nenhuma recomendação específica é fornecida para uma modalidade de diagnóstico para monitorar a resposta ao tratamento em pacientes com câncer de mama metastático. As diretrizes de prática clínica européia (ESMO) afirmam que não há evidências de nenhuma abordagem de estadiamento ou monitoramento para pacientes com câncer de mama metastático que oferecem benefício geral sobre sobrevida em outra abordagem. O ESMO sugere que o FDG-PET/CT pode fornecer orientação anterior no monitoramento das metástases somente ossos ou predendominantes, mas é enfatizado que são necessários ensaios prospectivos para estudar o impacto disso nas decisões de tratamento e na sobrevivência geral. Esta é a evidência que o Monitor-RCT entregará.

Objetivos do estudo O objetivo principal do monitor-RCT é demonstrar que em pacientes com câncer de mama metastático, o monitoramento da resposta com base no FDG-PET/CT é superior ao monitoramento de resposta com base na TC em relação à sobrevida global. O objetivo será baseado na aplicação de critérios de avaliação de resposta padronizados, usando uma adaptação apropriada dos critérios percistas para FDG-PET/CT e os critérios RECIST1.1 para a CT.

Os objetivos secundários do monitor-RCT são demonstrar superioridade em relação à qualidade de vida e exposição ao tratamento oncológico e investigar a relação custo-benefício.

Consequentemente, o ponto final primário do estudo é a sobrevida global. Os pontos finais secundários são a qualidade de vida, a exposição ao tratamento oncológico e a relação custo-benefício.

Desenho do estudo O estudo do Monitor-RCT será um estudo multicêntrico internacional. O projeto será um estudo randomizado comparativo do grupo paralelo comparando uma estratégia de monitoramento experimental baseada em FDG-PET/CT com uma estratégia de monitoramento padrão baseada na TC. Oito locais hospitalares na Dinamarca, dois na Itália e um na Alemanha participarão do recrutamento de pacientes e da condução do estudo.

Critérios de inclusão

Os critérios de inclusão serão:

Mulheres e homens com idade ≥ 18 anos diagnóstico de câncer de mama metastático recidivado distante (biópsia-verificado) ou câncer de mama de novo. Em pacientes com câncer de mama metastático recidivado distante, é necessária a verificação da biópsia de uma metástase distante. Em pacientes com câncer de mama metastático de novo, é necessária verificação de biópsia do tumor primário e imagem diagnóstica com metástase distante com um padrão típico de câncer de mama metastático.

Considerado elegível para o tratamento sistêmico de primeira linha considerado elegível para o monitoramento contínuo do tratamento por varreduras. Os participantes do consentimento informado assinado devem ter a capacidade de ler e entender os seguintes idiomas com base em seu país de participação: na Dinamarca, os pacientes devem ser capazes de ler e entender dinamarquês; Na Itália, eles devem ser capazes de ler e entender italiano ou inglês; E na Alemanha, eles devem ser capazes de ler e entender alemão ou inglês.

Critérios de exclusão

Os critérios de exclusão serão:

Mulheres grávidas ou lactantes em andamento em andamento para outro câncer exclusivamente alergia a metástases cerebrais para FDG

Os pacientes participantes da população-alvo devem ter câncer de mama metastático recém-diagnosticado e ser considerado elegível para iniciar o tratamento medicinal de primeira linha e subsequente monitoramento regular de resposta.

Esta é a população de pacientes para quem é esperado um benefício do monitoramento de resposta baseado em FDG-PET/CT. Eles são muito semelhantes aos critérios que definem as populações investigadas em Vogsen et al. (2023) e Naghavi-Behzad et al. (2022).

Questionários de qualidade de vida Os questionários de qualidade de vida serão concluídos em casa a cada três meses durante o primeiro ano e a cada seis meses depois.

Dois questionários serão usados:

EQ-5D-5L FACT-B Além disso, os pacientes podem relatar queixas relacionadas à conduta de varreduras em uma questão final em aberto no final dos questionários.

Intervenções A intervenção de interesse é o uso de FDG-PET/CT para monitoramento de resposta em comparação com a TC para monitoramento de resposta. O uso da TC como modalidade de monitoramento representa o atendimento usual em pacientes com câncer de mama metastático.

O FDG-PET/CT verifica serão avaliados usando os critérios de avaliação de resposta padronizados para pacientes com câncer de mama metastático (critério premio), enquanto a tomografia computadorizada será avaliada usando os critérios de 1,1 RECIST. Ambos os critérios visam classificar o paciente como tendo resposta completa (metabólica) (CR/CMR), resposta parcial (metabólica) (PR/PMR), doença estável (metabólica) (DP/SMD), doença metabólica equívoca (EMD) ou doença progressiva (metabólica) (DP).

O conjunto premio de critérios de avaliação de resposta é uma adaptação do percista (para monitorar pacientes com câncer de mama metastático. Os critérios premio são definidos com base nos dados do estudo MESTAR, Vogsen et al. (2023), introduzindo a varredura de nadir para comparação nos casos em que a doença regrediu em comparação com a varredura da linha de base.

Tomada de decisão clínica: Para os pacientes do grupo de intervenção, a tomada de decisão clínica será apoiada pelo FDG-PET/CT e Premio, enquanto o grupo convencional será apoiado pelo CE-CT e pelo RECIST 1.1. A tomada de decisão estará em ambos os grupos seguindo o padrão atual de acordo com a prática local e seguindo as diretrizes internacionais. A tomada de decisão pode incluir uma solicitação de mais procedimentos de imagem. Parâmetros como o perfil de toxicidade e a condição geral do paciente também influenciarão as decisões de tratamento. Os principais componentes do gerenciamento do paciente e os principais motivos das decisões de tratamento serão registrados durante todo o estudo.

Procedimento e interpretação de varredura: Todos os pacientes terão exames basais realizados antes do tratamento e de acordo com o grupo de randomização. As varreduras de tratamento e acompanhamento serão aproximadas em intervalos regulares de 9 a 12 semanas ou de acordo com as diretrizes locais. A escolha da modalidade de diagnóstico não influencia os intervalos de monitoramento ou os momentos.

A TC com contraste com pelo menos o tórax e o abdômen será realizada usando a qualidade da varredura de diagnóstico. A TC pélvica pode ser adicionada com base na necessidade clínica. Os relatórios de varredura serão feitos por especialistas em radiologia com uma avaliação de acordo com os critérios RECIST 1.1. O FDG-PET/CT seguirá as diretrizes padrão da Associação Europeia de Medicina Nuclear. As tomografias do FDG-PET/CT serão realizadas nos scanners de PET certificados EARL2 e na avaliação quantitativa, usando o valor de sulpeak da lesão metastática mais quente, será baseada na reconstrução EARL2. A TC realizada junto com a tomografia computadorizada será de qualidade diagnóstica e terá aprimoramento de contraste, se não for contra -indicado. As varreduras serão avaliadas por especialistas em medicina nuclear de acordo com os critérios premio sugeridos.

De acordo com o RECIST 1.1 e o Premio, a mensurabilidade da doença será avaliada na linha de base e durante o acompanhamento em cada grupo de estudo. Em casos de doença mensurável de acordo com os respectivos critérios aplicados, as varreduras do paciente serão avaliadas qualitativamente com uma categorização de resposta paralela. Essa categorização difere ligeiramente da usada no caso de doença mensurável, mas ainda permite a distinção da doença progressiva de todos os outros estados.

As varreduras de CT e FDG-PET/CT serão visualizadas com base no software padrão existente. A visualização das varreduras FDG-PET/CT será ainda mais suportada pelo software desenvolvido como parte do estabelecimento dos critérios premio. A aplicação dos critérios continua sendo uma tarefa para radiologistas ou especialistas em medicina nuclear.

Variáveis ​​de resultado O principal ponto final "sobrevivência geral" será abordado com base na variável de resultado primário "tempo da randomização até a morte".

O endpoint secundário "Qualidade de Vida" será abordado por duas variáveis ​​de resultado. A primeira é a pontuação geral do FACT-B, a segunda as queixas relacionadas à conduta de varreduras relatadas pelos pacientes.

O endpoint secundário "exposição ao tratamento oncológico" será abordado pelas seguintes variáveis ​​de resultado que descrevem diferentes aspectos do tratamento oncológico:

Experiência de início de progressão de uma nova linha de tratamento devido ao tempo de progressão ao primeiro tempo de progressão do primeiro ao segundo tempo de progressão do segundo para a terceira progressão, experimentando outros procedimentos de diagnóstico

O terminal secundário "custo-efetividade" será abordado com base na relação das variáveis ​​de resultado "sobrevivência geral" e "qualidade de vida" com a variável de resultado "custos".

Essas variáveis ​​de resultado correspondem aos benefícios esperados descritos acima.

Considerações de tamanho de amostra As considerações de tamanho da amostra são baseadas no uso de uma comparação direta das taxas de sobrevivência aos 42 meses. O teste estatístico finalmente usado será mais poderoso devido a resumir as informações de todos os momentos e ajustes para covariáveis ​​prognósticas.

No estudo de Naghavi-Behzad et al. (2022), a taxa de sobrevivência após 42 meses foi de 34% no grupo de TC e 51% no grupo FDG-PET/CT. Devido à introdução de novas linhas de tratamento mais eficazes na última década, esperamos maiores taxas de sobrevivência neste ECR. Os cálculos do tamanho da amostra são baseados no pressuposto de que as verdadeiras probabilidades de sobrevivência serão de 39% e 56%, respectivamente. Sob essa suposição, precisamos incluir 420 pacientes gerais para atingir uma potência de 87% (com base em testes em dois lados no nível de 5%).

De acordo com a linha do tempo do estudo, o tempo mínimo (planejado) de acompanhamento dos pacientes será de 36 meses e o tempo máximo de acompanhamento será de 54 meses. Nos cálculos acima, foi assumida uma distribuição uniforme do tempo de acompanhamento.

Com relação ao resultado primário (sobrevivência), não esperamos queda, pois podemos confiar também nos registros nacionais. Portanto, os desistências não são contabilizados no cálculo do tamanho da amostra.

Nível de significância Um nível de significância de 5% (bilaterais) será aplicado.

Exposição à radiação A dose de radiação é uma questão de consideração. A dose média de radiação por paciente por procedimento de varredura é estimada, na tomografia computadorizada convencional, em 9 msv e no 18F-FDG-PET/CT convencional a mais 4 msv, respectivamente.