Boczne ułożenie ciała i jego wpływ na napęd oddechowy, wentylację oraz napowietrzenie płuc u pacjentów w stanie krytycznym (LATLUNG)

Aktywny komparator: Pozycja leżąca

Uczestnicy pozostaną w pozycji leżącej z uniesieniem głowy o 30°.
Nie stosuje się terapii lateralizacji.

Inny: Pozycja leżąca na plecach

Podczas tej fazy analizy pacjenci zostaną umieszczeni na łóżku Multicare (LINET) w pozycji leżącej na plecach, z wezgłowiem podniesionym pod kątem 30°. Dane będą zbierane w zakresie monitorowania hemodynamicznego, napędu oddechowego, mechaniki oddechowej, stopnia zajęcia płuc, regionalnego rozkładu wentylacji i napowietrzenia oraz wymiany gazowej.

Inne nazwy:

• Odleżyny grzbietowe
• Supinum
• Pozycja półleżąca
• Pozycja leżąca
• Konwencjonalna opieka na wznak

Aktywny komparator: Automatyczna terapia lateralizacji

Uczestnicy będą poddawani ciągłemu pozycjonowaniu bocznemu na automatycznym łóżku, z automatycznymi regulacjami kąta i czasu. Drugi ciąg zostanie połączony z interwencją Flow Bias.

Inny: Automatyczna Terapia Lateralizacyjna

Podczas tej fazy analizy i interwencji związanej z pozycjonowaniem bocznym pacjenci będą utrzymywani na łóżku Multicare (LINET) i poddawani spersonalizowanemu pozycjonowaniu bocznemu na podstawie wzorca morfofunkcjonalnego wykrytego przez tomografię impedancji elektrycznej. To pozycjonowanie będzie wykonywane przy użyciu automatycznej terapii lateralizacji, zaprogramowanej do jednostronnego lub obustronnego zastosowania, ciągle naprzemiennie pod kątami 0°, 15° i 30°, utrzymywanych przez 20 minut w każdej pozycji. Procedura będzie przeprowadzana w dwóch sekwencjach, z drugą sekwencją połączoną z interwencją Flow Bias. Przy każdym kącie będą zbierane dane dotyczące monitorowania hemodynamicznego, napędu oddechowego, mechaniki oddechowej, regionalnego rozkładu wentylacji i napowietrzenia oraz wymiany gazowej.

Inne nazwy:

• Automatyczne pozycjonowanie pacjenta
• Terapia ciągłą rotacją boczną
• Terapia rotacji bocznej
• Ciągła terapia rotacyjna
• Terapia łóżkiem kinetycznym
• Zmiana boczna Pozycjonowanie
• Automatyczny obrót boczny
• Obrotowe łóżko
• Automatyczna terapia boczna
• Ciągłe pozycjonowanie boczne
• Terapia Kinetyczna
• Zautomatyzowana Terapia Rotacji Bocznej

Parametry napędu oddechowego: Elektromiografia powierzchniowa (sEMG)

Parametr napędu oddechowego będzie oceniany przy użyciu powierzchniowej elektromiograficznej (sEMG) aktywności mięśni oddechowych, w tym przepony i mięśni międzyżebrowych przyśrodkowych, wyrażonej w mikrowoltach (µV) (Silva Junior i in., 2023).

Dane podano w:

• µV: Mikrowolty. Pomiar będzie przeprowadzany w ciągu pierwszych i ostatnich 5 minut każdego ustawienia kątowego ciała. Jednostronnie: 140 minut | Dwustronnie: 370 minut. Zgodnie z sekwencją: Półsiedząco 30°/20 minut, Leżąco na wznak 0°/5 minut, 15°/20 minut, 30°/20 minut, 15°/20 minut, Leżąco na wznak 0°/5 minut oraz Półsiedząco 30°/20 minut, co daje łącznie 70 minut na sekwencję plus 60 minut przerwy między sekwencjami. W rezultacie 140 minut dla pacjentów poddawanych jednostronnej terapii lateralizacji i 370 minut dla pacjentów poddawanych dwustronnej terapii lateralizacji.

Parametr napędu oddechowego: P0.1 (ciśnienie okluzji dróg oddechowych w pierwszych 100 ms wysiłku wdechowego)

Parametr napędu oddechowego będzie oceniany za pomocą P0.1 (ciśnienie okluzji dróg oddechowych w ciągu pierwszych 100 ms wysiłku wdechowego, cmH₂O). P0.1 to spadek ciśnienia w drogach oddechowych w ciągu 100 ms po rozpoczęciu wdechu i jest uważany za wiarygodny, szybki i wykonalny marker przyłóżkowy. Rozważane są następujące wartości: Normalne: 1,5-3,5 cmH₂O; Niskie: <1,0 cmH₂O (hipostymulowane); Wysokie: >4,0 cmH₂O (hiperstymulowane) (CHEN i in., 2023).

Dane podano w: cmH₂O: centymetry słupa wody. Pomiarów dokonuje się w ciągu pierwszych i ostatnich 5 minut każdego ustawienia kątowego ciała. Jednostronnie: 140 minut | Obustronnie: 370 minut. Według sekwencji: Półsiedząco 30°/20 minut, Leżąc na wznak 0°/5 minut, 15°/20 minut, 30°/20 minut, 15°/20 minut, Leżąc na wznak 0°/5 minut i Półsiedząco 30°/20 minut, co daje łącznie 70 minut na sekwencję plus 60 minut przerwy między sekwencjami. Wynika z tego 140 minut dla pacjentów poddawanych jednostronnej terapii lateralizacji i 370 minut dla obustronnej.

Parametry napędu oddechowego: Pmus (szacowane ciśnienie mięśni wdechowych)

Napęd oddechowy będzie oceniany za pomocą Pmus (szacowanego ciśnienia mięśni wdechowych). Pmus jest obliczany na podstawie spadku ciśnienia w drogach oddechowych podczas krótkiego zatrzymania wdechu i odzwierciedla wysiłek wdechowy. Zakresy referencyjne: Pmus < 5 cmH₂O wskazuje na nadmierną pomoc/niski napęd; Pmus ≤ 10 cmH₂O reprezentuje strefę ochrony przepony; Pmus > 13-15 cmH₂O wskazuje na nadmierny wysiłek (Dianti, Bertoni ;Goligher, 2020).

Dane podano w:

• cmH₂O: centymetry słupa wody

Pomiary będą wykonywane podczas pierwszych i ostatnich 5 minut każdego ustawienia kąta ciała. Jednostronna: 140 minut | Dwustronna: 370 minut. Według sekwencji: Półsiedząco 30°/20 minut, Leżąco na plecach 0°/5 minut, 15°/20 minut, 30°/20 minut, 15°/20 minut, Leżąco na plecach 0°/5 minut i Półsiedząco 30°/20 minut, co daje łącznie 70 minut na sekwencję plus 60 minut przerwy między sekwencjami. To skutkuje 140 minutami dla pacjentów poddawanych jednostronnej terapii lateralizacji i 370 minutami dla pacjentów poddawanych dwustronnej.

Pulmonary ventilation: Ventilation Impedance Change (ΔZ)

ΔZ będzie mierzona za pomocą elektrycznej tomografii impedancyjnej (EIT). ΔZ reprezentuje sumę zmian impedancji wszystkich pikseli w zdefiniowanym wcześniej obszarze zainteresowania (ROI), odpowiadającą regionalnej wentylacji pływowej. ROI będą obejmować przednie prawe, przednie lewe, tylne prawe i tylne lewe obszary płuc, a także będą kategoryzowane jako obszary płuc zależne lub niezależne. Dane będą wyrażane w jednostkach umownych (j.u.).

Pomiary będą przeprowadzane w ciągu pierwszych i ostatnich 5 minut każdego nachylenia ciała. Jednostronna: 140 minut | Dwustronna: 370 minut. Zgodnie z sekwencją: Półsiedząca 30°/20 minut, Leżąca na plecach 0°/5 minut, 15°/20 minut, 30°/20 minut, 15°/20 minut, Leżąca na plecach 0°/5 minut i Półsiedząca 30°/20 minut, co daje łącznie 70 minut na sekwencję plus 60 minut przerwy między sekwencjami. W rezultacie 140 minut dla pacjentów poddawanych jednostronnej terapii lateralizacji i 370 minut dla pacjentów poddawanych dwustronnej terapii lateralizacji.

Wentylacja płucna: Zmiana impedancji płuc na końcu wydechu (ΔEELZ)

ΔEELZ będzie oceniana za pomocą tomografii impedancji elektrycznej (EIT). ΔEELZ odpowiada zagregowanej impedancji końcowo-wydechowej (suma wartości pikseli) w każdym ROI, reprezentując zmiany objętości płuc na końcu wydechu. ROI będą obejmować prawe przednie, lewe przednie, prawe tylne i lewe tylne obszary płuc, pogrupowane jako obszary zależne lub niezależne. Dane będą wyrażane w jednostkach umownych (a.u.).

Pomiary będą wykonywane w ciągu pierwszych i ostatnich 5 minut każdego ustawienia kątowego ciała. Jednostronna: 140 minut | Dwustronna: 370 minut. Według sekwencji: Półsiedzący 30°/20 minut, Leżący na plecach 0°/5 minut, 15°/20 minut, 30°/20 minut, 15°/20 minut, Leżący na plecach 0°/5 minut i Półsiedzący 30°/20 minut, co daje 70 minut na sekwencję plus 60 minut przerwy między sekwencjami. Wynika z tego 140 minut dla pacjentów poddawanych jednostronnej terapii lateralizacji i 370 minut dla pacjentów poddawanych dwustronnej terapii lateralizacji.

Reakcja mechaniczna związana z napędem oddechowym: Przemieszczenie przepony

Ruchomość przepony będzie oceniana za pomocą ultrasonografii z zastosowaniem przetwornika wypukłego umieszczonego wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej, wykorzystując wątrobę jako okno akustyczne. Procedura jest zgodna z ustalonymi protokołami OIT i może być wykonana bez odłączenia od respiratora. W tym badaniu wentylacja pozostanie podłączona, a ruchomość przepony będzie mierzona w milimetrach (mm) (Santana i in., 2020).

Dane podane są w: mm: Milimetry. Pomiary będą wykonywane w ciągu pierwszych i ostatnich 5 minut każdego ustawienia kąta ciała. Jednostronnie: 140 minut | Dwustronnie: 370 minut. Zgodnie z sekwencją: Półsiedząco 30°/20 minut, Na wznak 0°/5 minut, 15°/20 minut, 30°/20 minut, 15°/20 minut, Na wznak 0°/5 minut i Półsiedząco 30°/20 minut, łącznie 70 minut na sekwencję plus 60 minut przerwy między sekwencjami. Daje to 140 minut dla pacjentów poddawanych jednostronnej terapii lateralizacji i 370 minut dla pacjentów poddawanych terapii dwustronnej.

Mechaniczna odpowiedź związana z wysiłkiem oddechowym i obciążeniem płuc: Dynamiczne ciśnienie transpłucne napędowe

Dynamiczne transpłucne ciśnienie napędowe (cmH₂O) będzie oceniać mechaniczną odpowiedź na wysiłek oddechowy i stres płucny. Jest ono wyprowadzane z tego samego manewru okluzji wydechowej stosowanego dla Pmus, z zastosowaniem formuły korekcyjnej do izolacji rozprężenia płuc. Dostarcza to nieinwazyjny pomiar dynamicznego stresu płucnego podczas wentylacji. Najnowsze badania wskazują na wartości docelowe między 15 a 20 cmH₂O (Dianti i in., 2022).

Dane podane są w: cmH₂O: centymetry słupa wody

Pomiary będą wykonywane podczas pierwszych i ostatnich 5 minut każdej angulacji ciała. Jednostronnie: 140 minut | Dwustronnie: 370 minut. Zgodnie z sekwencją: Półsiedząco 30°/20 minut, Leżąc na plecach 0°/5 minut, 15°/20 minut, 30°/20 minut, 15°/20 minut, Leżąc na plecach 0°/5 minut oraz Półsiedząco 30°/20 minut, łącznie 70 minut na sekwencję plus 60 minut wypłukania między sekwencjami. Daje to 140 minut dla pacjentów poddawanych jednostronnej terapii lateralizacji i 370 minut dla pacjentów poddawanych terapii dwustronnej.

Ciśnienie napędowe (cmH₂O)

Ciśnienie napędowe będzie oceniane za pomocą parametrów pochodzących z respiratora podczas wentylacji mechanicznej, aby oszacować stres płucny przy różnych kątach ułożenia ciała i strategiach lateralizacji. Ciśnienie napędowe będzie obliczane jako różnica między ciśnieniem plateau (Pplat) a dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP), zgodnie ze wzorem: Ciśnienie Napędowe = Pplat - PEEP.

Dane będą wyrażone w: cmH₂O (centymetrach słupa wody). Pomiary będą przeprowadzane w ciągu pierwszych i ostatnich 5 minut każdego kąta ułożenia ciała. Jednostronnie: 140 minut | Dwustronnie: 370 minut. Zgodnie z sekwencją: Półsiedząco 30°/20 minut, Na wznak 0°/5 minut, 15°/20 minut, 30°/20 minut, 15°/20 minut, Na wznak 0°/5 minut i Półsiedząco 30°/20 minut, łącznie 70 minut na sekwencję plus 60 minut przerwy między sekwencjami. Daje to 140 minut dla pacjentów poddawanych jednostronnej terapii lateralizacji i 370 minut dla pacjentów poddawanych dwustronnej terapii lateralizacji.

Podatność układu oddechowego (ml/cmH₂O)

Podatność układu oddechowego będzie oceniana przy użyciu parametrów pochodzących z respiratora w celu oceny rozciągliwości płuc podczas różnych kątów ułożenia ciała i strategii lateralizacji pod wentylacją mechaniczną.

Podatność układu oddechowego będzie obliczana jako stosunek objętości oddechowej (VT) do ciśnienia napędowego, zgodnie ze wzorem:

Podatność = VT / (ciśnienie plateau - PEEP).

Dane będą wyrażone w: cmH₂O (centymetry słupa wody). Pomiary będą przeprowadzane w ciągu pierwszych i ostatnich 5 minut każdego ułożenia ciała pod kątem. Jednostronna: 140 minut | Dwustronna: 370 minut. Zgodnie z sekwencją: Półsiedzące 30°/20 minut, Leżenie na plecach 0°/5 minut, 15°/20 minut, 30°/20 minut, 15°/20 minut, Leżenie na plecach 0°/5 minut oraz Półsiedzące 30°/20 minut, co daje łącznie 70 minut na sekwencję plus 60 minut przerwy między sekwencjami. Wynika z tego 140 minut dla pacjentów poddawanych jednostronnej terapii lateralizacji i 370 minut dla pacjentów poddawanych dwustronnej terapii lateralizacji.

Opór dróg oddechowych (cmH₂O/L/s)

Opór dróg oddechowych będzie mierzony przy użyciu parametrów pochodzących z respiratora w celu oceny oporu przepływu powietrza podczas wentylacji mechanicznej przy różnych kątach ułożenia ciała i strategiach lateralizacji.

Obliczany jako różnica między szczytowym ciśnieniem wdechowym (Ppeak) a ciśnieniem plateau (Pplat) podzielona przez przepływ wdechowy, zgodnie ze wzorem:

Opór Dróg Oddechowych = (Ppeak - Pplat) / Przepływ Wdechowy

Dane będą wyrażone w: cmH₂O (centymetrach słupa wody). Pomiarów dokonuje się w ciągu pierwszych i ostatnich 5 minut każdego ułożenia ciała. Jednostronnie: 140 minut | Dwustronnie: 370 minut. Zgodnie z sekwencją: Półsiedząco 30°/20 minut, Na wznak 0°/5 minut, 15°/20 minut, 30°/20 minut, 15°/20 minut, Na wznak 0°/5 minut i Półsiedząco 30°/20 minut, co daje łącznie 70 minut na sekwencję plus 60 minut przerwy między sekwencjami. W rezultacie pacjenci poddawani jednostronnej terapii lateralizacji otrzymują 140 minut, a pacjenci poddawani terapii dwustronnej 370 minut.

pH krwi tętniczej

pH tętnicze mierzone w analizie gazometrycznej krwi tętniczej (ABG) w ustalonych punktach czasowych: wartość wyjściowa (przed pierwszą interwencją), bezpośrednio po zakończeniu Sekwencji 1 oraz bezpośrednio po zakończeniu Sekwencji 2.

Jednostka: jednostki pH.

Ciśnienie parcjalne tlenu (PaO₂)

Ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO₂) mierzone za pomocą gazometrii krwi tętniczej na początku badania, bezpośrednio po Sekwencji 1 oraz bezpośrednio po Sekwencji 2. Wartości uzyskane z próbek krwi tętniczej analizowanych za pomocą standardowego analizatora gazów krwi.

Jednostka: mmHg.

Ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO₂)

Ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej (PaCO₂) mierzone za pomocą gazometrii krwi tętniczej na początku, bezpośrednio po Sekwencji 1 i bezpośrednio po Sekwencji 2.

Jednostka: mmHg.

Wodorowęglan (HCO₃⁻)

Stężenie wodorowęglanów tętniczych (HCO₃-) uzyskane z analizy gazometrycznej krwi tętniczej na początku badania, bezpośrednio po Sekwencji 1 i bezpośrednio po Sekwencji 2.

Jednostka: mEq/L.

Mleczan

Stężenie mleczanu tętniczego uzyskane z gazometrii krwi tętniczej lub próbki krwi tętniczej na początku, bezpośrednio po Sekwencji 1 i bezpośrednio po Sekwencji 2.

Jednostka: mmol/L.

Nadmiar zasad (BE)

Nadmiar zasad określony na podstawie analizy gazometrii krwi tętniczej na początku badania, bezpośrednio po Sekwencji 1 oraz bezpośrednio po Sekwencji 2.

Jednostka: mEq/L.

Wskaźnik PaO₂/FiO₂

Wskaźnik PaO₂/FiO₂ obliczony na podstawie tętniczego PaO₂ i frakcji wdychanego tlenu (FiO₂) na początku, bezpośrednio po Sekwencji 1 i bezpośrednio po Sekwencji 2. FiO₂ będzie rejestrowane w czasie każdego pobrania krwi tętniczej do gazometrii.

Wskaźnik (bezwymiarowy).

Pulmonary Severity - LUS Score (Lung Ultrasound Score)

Stopień ciężkości płuc będzie oceniany za pomocą ultrasonografii płuc (LUS), ilościowo za pomocą Punktacji Ultrasonografii Płuc (LUS Score). Oceny będą przeprowadzane w trzech wcześniej ustalonych punktach czasowych: na początku (przed pierwszą interwencją), bezpośrednio po zakończeniu Sekwencji 1 i bezpośrednio po zakończeniu Sekwencji 2.

Napowietrzenie płuc będzie klasyfikowane zgodnie ze znormalizowanymi kryteriami Punktacji LUS Mongodi, Silvia i in. Anesthesiology, 2021.

Punktacja 0: Normalny obraz płuc; do dwóch izolowanych linii B. Punktacja 1: Do czterech linii B, wskazujących na łagodną utratę napowietrzenia. Punktacja 2: Więcej niż cztery linie B lub linie B zlewające się, wskazujące na umiarkowaną utratę napowietrzenia.

Punktacja 3: Konsolidacje z grubymi artefaktami i nieregularnościami opłucnej, wskazujące na ciężką utratę napowietrzenia.

Jednostki wyniku: Skala porządkowa (od 0 do 3 na region) i łączna suma punktów.

Zdarzenia związane z niestabilnością hemodynamiczną

Liczba epizodów niestabilności hemodynamicznej, zdefiniowanych jako utrzymujące się średnie ciśnienie tętnicze (MAP) < 60 mmHg lub > 120 mmHg, każdy trwający ponad 10 minut, zarejestrowanych w okresie interwencji. Jednostka: Liczba zdarzeń

Pobudzenie psychoruchowe - Skala pobudzenia i sedacji Richmond (Wynik RASS)

Pobudzenie psychoruchowe lub sedację ocenia się za pomocą Skali Pobudzenia-Sedacji Richmond (RASS) podczas każdej zdefiniowanej pozycji ciała i kąta nachylenia w trakcie sekwencji terapii.

Wynik RASS waha się od -5 (nieprzytomny) do +4 (agresywny), przy czym wyższe dodatnie wyniki wskazują na większe pobudzenie, a bardziej ujemne wyniki oznaczają głębsze poziomy sedacji.

Podczas każdej pozycji ciała i kąta nachylenia w sekwencji interwencji, ocenianej na końcu każdego okresu pozycjonowania, w tym:

Półsiedząca 30° (20 minut) Leżąca na plecach 0° (5 minut) Lateralizacja 15° (20 minut) Lateralizacja 30° (20 minut) Lateralizacja 15° (20 minut) Leżąca na plecach 0° (5 minut) Półsiedząca 30° (20 minut), co daje łącznie 70 minut na sekwencję, z 60-minutowym okresem wypłukania między sekwencjami.

Zdarzenia utlenowania i hipoksemii (monitorowanie SpO₂ + kryteria hipoksemii)

Ciągłe monitorowanie nasycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (SpO₂) podczas każdej sesji terapeutycznej.

Rejestrowane będą wszystkie epizody spełniające jedno lub więcej z następujących kryteriów hipoksemii:

• SpO₂ < 92% lub spadek > 20% w stosunku do wartości wyjściowej;
• Konieczność zwiększenia FiO₂ > 50% lub > 20% powyżej wartości wyjściowej;
• Konieczność zwiększenia PEEP;
• Współistniejąca niestabilność hemodynamiczna (w tym zmiany PAM zgodnie z predefiniowanymi limitami).

Wszystkie zdarzenia będą dokumentowane w trakcie interwencji. Jednostka: Liczba zdarzeń.

Niezamierzone usunięcie urządzeń

Występowanie nieplanowanego usunięcia rurek lub cewników podczas terapii (np. rurka intubacyjna, rurka do żywienia, cewnik moczowy). Jednostka: Liczba zdarzeń.

Poważne zdarzenia niepożądane

Występowanie odmy opłucnowej, zatrzymania krążenia lub jakiegokolwiek zdarzenia wymagającego nagłego przerwania lub modyfikacji terapii. Jednostka: Liczba zdarzeń.

Kliniczna Ciężkość - SAPS 3 (Wartość wyjściowa)

Podstawowe nasilenie kliniczne będzie oceniane za pomocą Uproszczonego Wyniku Fizjologii Ostrej 3 (SAPS 3). Wynik ten zapewnia standaryzowaną miarę nasilenia ostrej choroby na podstawie zmiennych fizjologicznych, laboratoryjnych i klinicznych zebranych w pierwszych godzinach przyjęcia na OIT. SAPS 3 generuje łączny wynik zazwyczaj w zakresie od 0 do 217, przy czym wyższe wyniki wskazują na większe nasilenie i wyższe przewidywane ryzyko śmiertelności (Salluh; Soares, 2014). Wynik zostanie zarejestrowany raz przed jakąkolwiek interwencją i będzie używany wyłącznie do charakterystyki próby i stratyfikacji.