Zdalne niedokrwienne prekondycjonowanie w operacji ostrego rozwarstwienia aorty typu A

Projekt badania i uzasadnienie

To badanie jest wieloośrodkowym, prospektywnym, podwójnie ślepym, randomizowanym, kontrolowanym pozorowaną interwencją (sham-controlled) badaniem klinicznym, zaprojektowanym do oceny narządowo-protekcyjnej skuteczności i bezpieczeństwa zdalnego przedwarunkowania niedokrwiennego (RIPC) u pacjentów poddawanych operacji w trybie nagłym z powodu ostrego rozwarstwienia aorty typu A (ATAAD).

Główny cel

Głównym celem tego badania jest ustalenie, czy RIPC zmniejsza częstość występowania pierwotnego złożonego punktu końcowego, obejmującego poważne niekorzystne zdarzenia występujące od momentu operacji do wypisu ze szpitala (lub do 30 dni pooperacyjnie, jeśli hospitalizacja przekracza 30 dni). Ten złożony punkt końcowy obejmuje okołooperacyjną śmiertelność z wszystkich przyczyn oraz ciężkie powikłania wymagające inwazyjnej interwencji lub prowadzące do niewydolności narządów.

Kluczowe interwencje i metodologia Grupa interwencyjna

Po indukcji znieczulenia ogólnego pacjenci w grupie interwencyjnej poddawani są procedurze RIPC. Po stronie nieużywanej do kaniulacji tętniczej stosowane są naprzemienne cykle RIPC na ramię i udo, łącznie cztery cykle. Protokół rozpoczyna się od mankietu na ramię.

Każdy cykl składa się z 5 minut napompowania mankietu (ciśnienie bazowe 200 mm Hg; lub co najmniej 15 mm Hg powyżej ciśnienia skurczowego, jeśli ciśnienie skurczowe przekracza 185 mm Hg), po czym następuje 5 minut spuszczenia powietrza z mankietu w celu umożliwienia reperfuzji. Pierwszy cykl mankietu na udo rozpoczyna się po zakończeniu pierwszego cyklu napompowania mankietu na ramię.

Grupa kontrolna

Pacjenci w grupie kontrolnej poddawani są procedurze pozorowanej (sham), identycznej pod względem czasu trwania i miejsc aplikacji z interwencją RIPC. Jednak mankiet napompowuje się do niskiego, nieniedokrwiennego ciśnienia 20 mm Hg na 5 minut, po czym następuje 5 minut spuszczenia powietrza w każdym cyklu.

Zaślepienie

Badanie to ma charakter podwójnie ślepy. Uczestnicy badania, zespoły chirurgiczne, personel opiekujący się pacjentem po operacji, osoby oceniające punkty końcowe oraz analitycy danych/statystycy nie znają przydziału do grup leczenia. Tylko niezależny badacz, który nie uczestniczy w późniejszej ocenie pacjenta ani zbieraniu danych, zna przydział w celu wykonania przypisanej interwencji.

Standaryzacja

Wszystkie procedury chirurgiczne i opieka okołooperacyjna prowadzone są zgodnie ze standaryzowanymi protokołami w każdym uczestniczącym ośrodku.

Punkty końcowe badania Pierwotny punkt końcowy

Częstość występowania pierwotnego złożonego punktu końcowego, obejmującego poważne niekorzystne zdarzenia od operacji do wypisu ze szpitala (lub do 30 dni pooperacyjnie).

Drugorzędne punkty końcowe

Drugorzędne punkty końcowe obejmują częstość występowania każdego pojedynczego składnika pierwotnego złożonego punktu końcowego w 30 dni, 90 dni i 12 miesięcy po operacji; maksymalny wynik SOFA-2 w ciągu pierwszych 3 dni pooperacyjnych; czasy związane z operacją i krążeniem pozaustrojowym; czas mechanicznej wentylacji; długość pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIT) i w szpitalu; okołooperacyjną śmiertelność z wszystkich przyczyn; oraz wskaźnik niezamierzonych ponownych hospitalizacji.

Zapewnienie jakości i zarządzanie danymi Dobór ośrodków i szkolenie

Uczestniczące ośrodki muszą posiadać znaczne doświadczenie w operacjach ATAAD w trybie nagłym. Wszyscy badacze przechodzą scentralizowane szkolenie dotyczące protokołu badania i Standardowych Procedur Operacyjnych (SOP), ze szczególnym uwzględnieniem standaryzowanej procedury RIPC i zbierania danych.

Monitorowanie kliniczne

Asystenci Badań Klinicznych (CRA) przeprowadzają okresowe wizyty monitorujące na miejscu, aby zapewnić przestrzeganie protokołu badania oraz zweryfikować spójność między danymi wprowadzonymi do elektronicznych Kart Obserwacji Przypadku (eCRF) a dokumentami źródłowymi.

Analiza statystyczna

Analiza pierwotna zostanie przeprowadzona w populacji zamiaru leczenia (ITT). Zmienne ciągłe będą porównywane za pomocą odpowiednich testów parametrycznych lub nieparametrycznych, a zmienne kategoryczne za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, w zależności od sytuacji.

Uzasadnienie liczebności próby

Na podstawie wcześniej raportowanej literatury wskazującej na częstość poważnych niekorzystnych zdarzeń wynoszącą około 25,8% po operacji ATAAD i przy założeniu oczekiwanej względnej redukcji ryzyka o 26,5% dzięki RIPC, obliczenia liczebności próby przy dwustronnym poziomie istotności alfa 0,05 i mocy statystycznej 80% wykazały, że wymagane jest 589 ocenialnych pacjentów w każdej grupie. Uwzględniając szacunkowy wskaźnik utraty pacjentów na poziomie 10%, ostateczny docelowy nabór do tego badania wynosi 1296 pacjentów.

Analiza pośrednia i monitorowanie bezpieczeństwa danych

Niezależna Komisja ds. Danych i Bezpieczeństwa (DSMB) będzie nadzorować bezpieczeństwo uczestników przez cały czas trwania badania i okresowo przeglądać zagregowane dane dotyczące bezpieczeństwa.

Wstępnie określona, zaślepiona ponowna ocena liczebności próby zostanie przeprowadzona, gdy około 600 uczestników ukończy ocenę pierwotnego punktu końcowego. Analiza ta będzie oparta wyłącznie na łącznej częstości zdarzeń i zaobserwowanym wskaźniku utraty pacjentów, bez odślepiania przydziału do leczenia lub przeprowadzania porównań skuteczności między grupami. Dlatego analiza pośrednia nie wpłynie na ogólny wskaźnik błędu typu I.