Remote Ischemic Preconditioning für Aute Typ A Aortendissektion Chirurgie

Studiendesign und -begründung

Diese Studie ist eine multizentrische, prospektive, doppelblinde, randomisierte, sham-kontrollierte klinische Studie, die darauf ausgelegt ist, die organprotektive Wirksamkeit und Sicherheit der Remote-Ischämischen Präkonditionierung (RIPC) bei Patienten zu bewerten, die sich einer Notfalloperation bei akuter Aortendissektion Typ A (ATAAD) unterziehen.

Primäres Ziel

Das primäre Ziel dieser Studie ist zu bestimmen, ob RIPC die Inzidenz des primären zusammengesetzten Endpunkts schwerwiegender unerwünschter Ereignisse reduziert, die vom Zeitpunkt der Operation bis zur Krankenhausentlassung auftreten (oder bis zu 30 Tagen postoperativ, wenn der Krankenhausaufenthalt 30 Tage überschreitet). Dieser zusammengesetzte Endpunkt umfasst die perioperative Gesamtmortalität und schwere Komplikationen, die eine invasive Intervention erfordern oder zu Organversagen führen.

Schlüsselinterventionen und Methodik Interventionsgruppe

Nach Einleitung der Allgemeinanästhesie erhalten Patienten in der Interventionsgruppe den RIPC-Prozess. An der nicht arteriellen Kanülenseite werden abwechselnde RIPC-Zyklen sowohl am Oberarm als auch am Oberschenkel angewendet, insgesamt vier Zyklen. Das Protokoll beginnt mit der Oberarmmanschette.

Jeder Zyklus besteht aus 5 Minuten Manschettenaufblasung (Basisdruck von 200 mm Hg; oder mindestens 15 mm Hg über dem systolischen Druck, wenn der systolischen Druck 185 mm Hg überschreitet), gefolgt von 5 Minuten Manschettenentleerung zur Reperfusion. Der erste Zyklus der Oberschenkelmanschette wird nach Abschluss des ersten Aufblaszyklus der Oberarmmanschette eingeleitet.

Kontrollgruppe

Patienten in der Kontrollgruppe unterziehen sich einem Sham-Verfahren, das zeitlich und in den Anwendungsstellen identisch mit der RIPC-Intervention ist. Allerdings wird die Manschette für 5 Minuten auf einen niedrigen, nicht-ischämischen Druck von 20 mm Hg aufgeblasen, gefolgt von 5 Minuten Entleerung in jedem Zyklus.

Verblindung

Diese Studie verwendet ein Doppelblinddesign. Studienteilnehmer, chirurgische Teams, postoperative Pflegepersonal, Endpunktbewerter und Datenanalysten/Statistiker sind alle gegenüber der Behandlungszuweisung verblindet. Nur ein unabhängiger Forscher, der nicht an der nachfolgenden Patientenbewertung oder Datenerhebung teilnimmt, ist entblindet, um die zugewiesene Intervention durchzuführen.

Standardisierung

Alle chirurgischen Verfahren und perioperative Versorgung werden gemäß standardisierter Protokolle an jedem teilnehmenden Zentrum durchgeführt.

Studienendpunkte Primärer Endpunkt

Die Inzidenz des primären zusammengesetzten Endpunkts schwerwiegender unerwünschter Ereignisse von der Operation bis zur Krankenhausentlassung (oder bis zu 30 Tagen postoperativ).

Sekundäre Endpunkte

Sekundäre Endpunkte umfassen die Inzidenz jeder einzelnen Komponente des primären zusammengesetzten Endpunkts nach 30 Tagen, 90 Tagen und 12 Monaten postoperativ; den maximalen SOFA-2-Score innerhalb der ersten 3 postoperativen Tage; operations- und kardiopulmonale Bypass-bezogene Zeiten; Dauer der mechanischen Beatmung; Länge des Aufenthalts auf der Intensivstation (ICU) und im Krankenhaus; postoperative Gesamtmortalität; und die Rate ungeplanter Wiederaufnahmen.

Qualitätssicherung und Datenmanagement Standortauswahl und -schulung

Teilnehmende Zentren müssen über umfangreiche Erfahrung in der Notfall-ATAAD-Chirurgie verfügen. Alle Prüfer erhalten zentralisierte Schulungen zum Studienprotokoll und zu Standardarbeitsanweisungen (SOPs), mit Schwerpunkt auf dem standardisierten RIPC-Verfahren und der Datenerhebung.

Klinische Überwachung

Klinische Forschungsassistenten (CRAs) führen regelmäßige Vor-Ort-Monitoringbesuche durch, um die Einhaltung des Studienprotokolls sicherzustellen und die Übereinstimmung zwischen den in elektronischen Fallberichtsbögen (eCRFs) erfassten Daten und Quelldokumenten zu überprüfen.

Statistische Analyse

Die primäre Analyse wird in der Intention-to-Treat (ITT)-Population durchgeführt. Kontinuierliche Variablen werden mit geeigneten parametrischen oder nicht-parametrischen Tests verglichen, und kategorische Variablen werden mit dem Chi-Quadrat-Test oder Fisher's exaktem Test, je nach Angemessenheit, verglichen.

Begründung der Stichprobengröße

Basierend auf zuvor berichteter Literatur, die eine Inzidenz schwerwiegender unerwünschter Ereignisse von etwa 25,8% nach ATAAD-Operation anzeigt, und unter der Annahme einer erwarteten relativen Risikoreduktion von 26,5% mit RIPC, ergaben Stichprobengrößenberechnungen unter Verwendung eines zweiseitigen Alpha-Niveaus von 0,05 und 80% statistischer Power, dass 589 auswertbare Patienten pro Gruppe erforderlich sind. Unter Berücksichtigung einer geschätzten Abbruchrate von 10% beträgt die endgültige Zielrekrutierung für diese Studie 1.296 Patienten.

Zwischenanalyse und Daten-Sicherheitsüberwachung

Ein unabhängiges Daten- und Sicherheitsüberwachungsgremium (DSMB) überwacht die Sicherheit der Teilnehmer während der gesamten Studie und überprüft periodisch aggregierte Sicherheitsdaten.

Eine vorab festgelegte verblindete Neuberechnung der Stichprobengröße wird durchgeführt, wenn etwa 600 Teilnehmer die Bewertung des primären Endpunkts abgeschlossen haben. Diese Analyse basiert nur auf der gepoolten Ereignisrate und der beobachteten Abbruchrate, ohne Entblindung der Behandlungszuweisung oder Durchführung von Effektivitätsvergleichen zwischen den Gruppen. Daher wird die Zwischenanalyse die Gesamt-Typ-I-Fehlrate nicht beeinflussen.