Vzdálená ischemická prekondice pro operaci akutní disekce aorty typu A

Studijní design a zdůvodnění

Tato studie je multicentrická, prospektivní, dvojitě zaslepená, randomizovaná, sham-kontrolovaná klinická studie navržená k vyhodnocení orgánově protektivní účinnosti a bezpečnosti vzdálené ischemické prekondice (RIPC) u pacientů podstupujících urgentní chirurgii pro akutní disekci aorty typu A (ATAAD).

Primární cíl

Primárním cílem této studie je zjistit, zda RIPC snižuje incidenci primárního kompozitního koncového bodu závažných nežádoucích výsledků vyskytujících se od doby chirurgického zákroku až do propuštění z nemocnice (nebo až do 30 dnů po operaci, pokud hospitalizace přesáhne 30 dnů). Tento kompozitní koncový bod zahrnuje perioperační mortalitu ze všech příčin a závažné komplikace vyžadující invazivní intervenci nebo vedoucí k selhání orgánu.

Klíčové intervence a metodologie Intervenční skupina

Po indukci celkové anestezie pacienti v intervenční skupině podstoupí proceduru RIPC. Na straně bez arteriální kanylace jsou aplikovány střídavé cykly RIPC na horní končetinu i stehno, celkem čtyři cykly. Protokol začíná manžetou na horní končetině.

Každý cyklus se skládá z 5 minut nafouknutí manžety (základní tlak 200 mm Hg; nebo alespoň 15 mm Hg nad systolický tlak, pokud systolický tlak přesahuje 185 mm Hg), následovaných 5 minutami vyfouknutí manžety k umožnění reperfuze. První cyklus manžety na stehně je zahájen po dokončení prvního cyklu nafouknutí manžety na horní končetině.

Kontrolní skupina

Pacienti v kontrolní skupině podstoupí sham proceduru, která je identická v načasování a místech aplikace s RIPC intervencí. Manžeta je však nafouknuta na nízký, neischemický tlak 20 mm Hg po dobu 5 minut, následovaných 5 minutami vyfouknutí v každém cyklu.

Zaslepení

Tato studie využívá dvojitě zaslepený design. Účastníci studie, chirurgické týmy, poskytovatelé pooperační péče, hodnotitelé výsledků a analytici/statistici dat jsou všichni zaslepeni k alokaci léčby. Nezaslepen je pouze nezávislý výzkumník, který se neúčastní následného hodnocení pacientů ani sběru dat, aby mohl provést přiřazenou intervenci.

Standardizace

Všechny chirurgické výkony a perioperační péče jsou prováděny v souladu se standardizovanými protokoly na každém participujícím centru.

Studijní koncové body Primární koncový bod

Incidencí primárního kompozitního koncového bodu závažných nežádoucích výsledků od chirurgického zákroku do propuštění z nemocnice (nebo až do 30 dnů po operaci).

Sekundární koncové body

Sekundární koncové body zahrnují incidenci každé jednotlivé složky primárního kompozitního koncového bodu v 30 dnech, 90 dnech a 12 měsících po operaci; maximální skóre SOFA-2 během prvních 3 pooperačních dnů; časy související s chirurgickým výkonem a mimotělním oběhem; délku mechanické ventilace; délky pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) a v nemocnici; pooperační mortalitu ze všech příčin; a míru neplánované rehospitalizace.

Zajištění kvality a správa dat Výběr míst a školení

Participující centra musí mít značné zkušenosti s urgentní chirurgií ATAAD. Všichni vyšetřovatelé procházejí centralizovaným školením o studijním protokolu a standardních operačních postupech (SOP), se zaměřením na standardizovanou proceduru RIPC a sběr dat.

Klinický monitoring

Klinické výzkumné asistentky (CRA) provádějí periodické monitorovací návštěvy na místě, aby zajistily dodržování studijního protokolu a ověřily konzistenci mezi daty zadanými do elektronických záznamů o případu (eCRF) a zdrojovými dokumenty.

Statistická analýza

Primární analýza bude provedena v populaci s úmysrem léčit (ITT). Spojité proměnné budou porovnány pomocí vhodných parametrických nebo neparametrických testů a kategoriální proměnné budou porovnány pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu, jak je vhodné.

Odůvodnění velikosti vzorku

Na základě dříve publikované literatury udávající incidenci závažných nežádoucích výsledků přibližně 25,8 % po chirurgii ATAAD a za předpokladu očekávaného relativního snížení rizika o 26,5 % s RIPC, výpočty velikosti vzorku s použitím oboustranné hladiny alfa 0,05 a 80% statistické síly určily, že je potřeba 589 hodnotitelných pacientů na skupinu. S ohledem na odhadovanou míru odpadu 10 % je konečný cílový počet pacientů pro tuto studii 1 296 pacientů.

Interim analýza a monitoring bezpečnosti dat

Nezávislý výbor pro data a bezpečnost (DSMB) bude během studie dohlížet na bezpečnost účastníků a periodicky přezkoumávat agregovaná bezpečnostní data.

Předem stanovená zaslepená reestimace velikosti vzorku bude provedena, když přibližně 600 účastníků dokončí hodnocení primárního koncového bodu. Tato analýza bude založena pouze na sdružené míře událostí a pozorované míře odpadu, bez odhalení alokace léčby nebo provádění mezi-skupinových srovnání účinnosti. Proto interim analýza neovlivní celkovou chybovost typu I.