Precondicionamento Isquémico Remoto para Cirurgia de Disseção Aórtica Aguda Tipo A

Desenho e Racional do Estudo

Este estudo é um ensaio clínico multicêntrico, prospetivo, duplamente cego, randomizado e controlado por simulacro, concebido para avaliar a eficácia organoprotetora e a segurança do pré-condicionamento isquémico remoto (RIPC) em doentes submetidos a cirurgia de emergência por dissecção aórtica aguda tipo A (ATAAD).

Objetivo Primário

O objetivo primário deste estudo é determinar se o RIPC reduz a incidência do endpoint composto primário de desfechos adversos maiores ocorridos desde o momento da cirurgia até à alta hospitalar (ou até 30 dias pós-operatórios se a hospitalização exceder 30 dias). Este endpoint composto inclui mortalidade perioperatória por todas as causas e complicações graves que requeiram intervenção invasiva ou resultem em falência de órgãos.

Intervenções-Chave e Metodologia Grupo de Intervenção

Após a indução da anestesia geral, os doentes no grupo de intervenção recebem o procedimento RIPC. No lado não utilizado para canulação arterial, são aplicados ciclos alternados de RIPC no braço e na coxa, num total de quatro ciclos. O protocolo inicia-se com o manguito do braço.

Cada ciclo consiste em 5 minutos de insuflação do manguito (pressão basal de 200 mm Hg; ou pelo menos 15 mm Hg acima da pressão sistólica se esta exceder 185 mm Hg), seguidos de 5 minutos de desinsuflação do manguito para permitir reperfusão. O primeiro ciclo do manguito da coxa é iniciado após a conclusão do primeiro ciclo de insuflação do manguito do braço.

Grupo de Controlo

Os doentes no grupo de controlo são submetidos a um procedimento simulado idêntico em tempo e locais de aplicação à intervenção RIPC. No entanto, o manguito é insuflado para uma pressão baixa, não isquémica, de 20 mm Hg durante 5 minutos, seguida de 5 minutos de desinsuflação em cada ciclo.

Cegamento

Este estudo emprega um desenho duplamente cego. Os participantes do estudo, as equipas cirúrgicas, os prestadores de cuidados pós-operatórios, os avaliadores de desfechos e os analistas/estatísticos de dados estão todos cegos à atribuição do tratamento. Apenas um investigador independente, que não participa na avaliação subsequente do doente ou na recolha de dados, é descegado para realizar a intervenção atribuída.

Padronização

Todos os procedimentos cirúrgicos e cuidados perioperatórios são conduzidos de acordo com protocolos padronizados em cada centro participante.

Endpoints do Estudo Endpoint Primário

A incidência do endpoint composto primário de desfechos adversos maiores desde a cirurgia até à alta hospitalar (ou até 30 dias pós-operatórios).

Endpoints Secundários

Os endpoints secundários incluem a incidência de cada componente individual do endpoint composto primário aos 30 dias, 90 dias e 12 meses pós-operatórios; o score máximo SOFA-2 nos primeiros 3 dias pós-operatórios; tempos relacionados com a cirurgia e a circulação extracorpórea; duração da ventilação mecânica; tempos de internamento na unidade de cuidados intensivos (UCI) e no hospital; mortalidade pós-operatória por todas as causas; e a taxa de rehospitalização não planeada.

Garantia de Qualidade e Gestão de Dados Seleção e Formação dos Locais

Os centros participantes são obrigados a ter experiência substancial em cirurgia de emergência para ATAAD. Todos os investigadores recebem formação centralizada sobre o protocolo do estudo e os Procedimentos Operacionais Padrão (POP), com foco no procedimento RIPC padronizado e na recolha de dados.

Monitorização Clínica

Associados de Investigação Clínica (AIC) realizam visitas de monitorização periódicas no local para garantir a adesão ao protocolo do estudo e verificar a consistência entre os dados inseridos nos Formulários de Relatório de Caso eletrónicos (eCRF) e os documentos de origem.

Análise Estatística

A análise primária será conduzida na população por intenção de tratar (ITT). As variáveis contínuas serão comparadas utilizando testes paramétricos ou não paramétricos apropriados, e as variáveis categóricas serão comparadas utilizando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado.

Justificação do Tamanho Amostral

Com base na literatura previamente reportada que indica uma incidência de desfechos adversos maiores de aproximadamente 25,8% após cirurgia para ATAAD, e assumindo uma redução de risco relativo antecipada de 26,5% com o RIPC, os cálculos do tamanho amostral utilizando um nível alfa bicaudal de 0,05 e um poder estatístico de 80% determinaram que são necessários 589 doentes avaliáveis por grupo. Permitindo uma taxa de desistência estimada de 10%, o recrutamento final alvo para este estudo é de 1.296 doentes.

Análise Intermédia e Monitorização de Segurança dos Dados

Um Comité Independente de Monitorização de Dados e Segurança (CIMDS) supervisionará a segurança dos participantes ao longo do estudo e revirá periodicamente os dados de segurança agregados.

Uma reestimação pré-especificada e cega do tamanho amostral será realizada quando aproximadamente 600 participantes tiverem completado a avaliação do endpoint primário. Esta análise basear-se-á apenas na taxa de eventos combinada e na taxa de desistência observada, sem descegar a atribuição do tratamento ou realizar comparações de eficácia entre grupos. Portanto, a análise intermédia não afetará a taxa global de erro tipo I.