Czy wczesne postępowanie z płynami pooperacyjnymi wpływa na czynnościową opóźnioną czynność przeszczepu po żywym przeszczepie nerki?

Utrzymanie odpowiedniej równowagi płynów ma kluczowe znaczenie w transplantacji nerek. Przeciążenie płynami może prowadzić do powikłań, takich jak obrzęk płuc i upośledzenie perfuzji nerek, podczas gdy niewystarczające nawodnienie może skutkować hipoperfuzją i ostrym uszkodzeniem nerek (AKI). Ilość podawanych płynów w połączeniu z ukierunkowanym zarządzaniem hemodynamicznym odgrywa kluczową rolę w poprawie wyników przeszczepu nerki. Poprzez ostrożne równoważenie płynoterapii i monitorowanie parametrów hemodynamicznych można poprawić funkcję przeszczepu i zmniejszyć powikłania pooperacyjne.

Opóźniona funkcja przeszczepu (DGF) to termin używany zamiast ostrej niewydolności nerek po przeszczepie i jest szeroko definiowany jako konieczność dializy w pierwszym tygodniu po transplantacji. Powszechnie wiadomo, że DGF zwiększa podatność na ostry odrzut. Wdrożenie interwencji przed wystąpieniem nieodwracalnego uszkodzenia stanowi najbardziej skuteczną strategię zmniejszania DGF. Wykazano, że płynoterapia jest skuteczna w zapobieganiu AKI w wybranych populacjach pacjentów.

Kilka czynników predysponuje biorców przeszczepu nerki do hipotensji, w tym nagłe przesunięcie około 25% rzutu serca do przeszczepu nerki po rewaskularyzacji, uwalnianie mediatorów naczynioruchowych zgromadzonych podczas niedokrwienia związanego z ryzykiem zespołu poreperfuzyjnego oraz cytokinami pośredniczona hipotensja związana z lekami immunosupresyjnymi podanymi krótko przed odblokowaniem naczyń. Dodatkowo, przeszczepiona nerka jest odnerwiona i pozbawiona neurogennej regulacji przepływu krwi nerkowej. W konsekwencji perfuzja nerek staje się bardziej zależna od stanu objętości wewnątrznaczyniowej i ciśnienia tętniczego krwi. Należy zatem dołożyć wszelkich starań, aby utrzymać odpowiednie ciśnienie tętnicze krwi, przede wszystkim poprzez wystarczającą objętość wewnątrznaczyniową, a wtórnie poprzez rozważne stosowanie wazopresorów w razie potrzeby.

Pomimo poprawy ogólnych wyników wśród biorców przeszczepu nerki, opóźniona funkcja przeszczepu pozostaje istotnym powikłaniem i ważnym predyktorem późniejszych wyników klinicznych. DGF wiąże się ze zmniejszoną przeżywalnością przeszczepu i pacjenta, długotrwałą dysfunkcją przeszczepu oraz zwiększoną częstością występowania ostrego odrzutu. Wykazano, że zoptymalizowane okołooperacyjne zarządzanie hemodynamiczne jest skuteczne w zapobieganiu DGF i zmniejszaniu okołooperacyjnych powikłań; jednak optymalna strategia płynoterapii pozostaje kontrowersyjna.

Biorcy przeszczepu nerki są narażeni na rozwój DGF, AKI i przeciążenia płynami. Hipowolemia może nasilać uszkodzenie nerek, podczas gdy nadmierne podawanie płynów może prowadzić do obrzęku płuc.

Poprzednie badania dotyczące optymalnych strategii uzupełniania płynów koncentrowały się na ukierunkowaniu na ciśnienie żylne centralne (CVP), restrykcyjnych schematach płynów lub ukierunkowanej płynoterapii oraz czasie podawania płynów; jednak nie osiągnięto spójnych wniosków.

Jedno badanie oceniające skutki restrykcyjnego schematu płynów wykazało około czterokrotny wzrost ryzyka DGF. Inne badanie wykazało, że pacjenci, którzy otrzymali największą objętość płynów tuż przed odblokowaniem tętnicy nerkowej, wykazywali mniejszą niestabilność hemodynamiczną i wyższe poziomy skurczowego ciśnienia krwi, średniego ciśnienia tętniczego i ciśnienia żylnego centralnego. W przeciwieństwie do tego, retrospektywne badanie dotyczące ukierunkowanego uzupełniania płynów zgłosiło niekorzystne skutki dla wyników klinicznych; jednak te ustalenia są niespójne z innymi badaniami dotyczącymi ukierunkowanej płynoterapii.

Optymalizacja zarządzania płynami w transplantacji nerek pozostaje kluczowym elementem poprawy wyników pacjentów i zapewnienia długoterminowego sukcesu przeszczepu. W naszej praktyce klinicznej staramy się zbadać wpływ wczesnych pooperacyjnych objętości uzupełniania płynów na funkcję przeszczepu i wyniki pacjentów, mając na celu przyczynienie się do ulepszenia praktyk klinicznych i lepszych długoterminowych wyników dla biorców przeszczepów.