La gestione precoce dei fluidi postoperatoria influisce sulla funzione ritardata del trapianto dopo il trapianto di rene da donatore vivente?

Mantenere un equilibrio idrico appropriato è di fondamentale importanza nel trapianto renale. L'iperidratazione può portare a complicazioni come l'edema polmonare e un'alterata perfusione renale, mentre un'idratazione insufficiente può provocare ipoperfusione e danno renale acuto (AKI). La quantità di liquidi somministrati in combinazione con una gestione emodinamica orientata agli obiettivi svolge un ruolo cruciale nel migliorare gli esiti del trapianto di rene. Bilanciando attentamente la terapia con i liquidi e monitorando i parametri emodinamici, è possibile migliorare la funzione dell'innesto e ridurre le complicazioni postoperatorie.

La funzione ritardata dell'innesto (DGF) è un termine utilizzato al posto di insufficienza renale acuta post-trapianto ed è definita in modo ampio come la necessità di dialisi nella prima settimana dopo il trapianto. È noto che la DGF aumenta la suscettibilità al rigetto acuto. L'implementazione di interventi prima che si verifichi un danno irreversibile rappresenta la strategia più efficace per ridurre la DGF. La terapia con i liquidi si è dimostrata efficace nel prevenire l'AKI in popolazioni di pazienti selezionate.

Diversi fattori predispongono i riceventi di trapianto renale all'ipotensione, tra cui la ridistribuzione improvvisa di circa il 25% della gittata cardiaca all'innesto renale dopo la rivascolarizzazione, il rilascio di mediatori vasoattivi accumulati durante l'ischemia con il rischio associato di sindrome post-riperfusione, e l'ipotensione mediata da citochine correlata agli agenti immunosoppressivi somministrati poco prima della sclampaggio vascolare. Inoltre, il rene trapiantato è denervato e privo della regolazione neurogena del flusso sanguigno renale. Di conseguenza, la perfusione renale diventa più dipendente dallo stato del volume intravascolare e dalla pressione arteriosa. Pertanto, ogni sforzo dovrebbe essere fatto per mantenere una pressione arteriosa adeguata, principalmente attraverso un volume intravascolare sufficiente e secondariamente attraverso l'uso giudizioso di vasopressori quando necessario.

Nonostante i miglioramenti negli esiti complessivi tra i riceventi di trapianto renale, la funzione ritardata dell'innesto rimane una complicazione significativa e un importante predittore dei successivi esiti clinici. La DGF è associata a una ridotta sopravvivenza dell'innesto e del paziente, a una disfunzione dell'innesto a lungo termine e a un'incidenza aumentata di rigetto acuto. Una gestione emodinamica perioperatoria ottimizzata si è dimostrata efficace nel prevenire la DGF e nel ridurre le complicazioni perioperatorie; tuttavia, la strategia ottimale per la terapia con i liquidi rimane controversa.

I riceventi di trapianto renale sono a rischio di sviluppare DGF, AKI e sovraccarico di liquidi. L'ipovolemia può esacerbare il danno renale, mentre una somministrazione eccessiva di liquidi può provocare edema polmonare.

Studi precedenti che hanno indagato le strategie ottimali di sostituzione dei liquidi si sono concentrati sul targeting della pressione venosa centrale (CVP), sui regimi di liquidi restrittivi o sulla terapia con i liquidi orientata agli obiettivi, e sul tempismo della somministrazione dei liquidi; tuttavia, non sono state raggiunte conclusioni coerenti.

Uno studio che valutava gli effetti di un regime di liquidi restrittivo ha dimostrato un aumento del rischio di DGF di circa quattro volte. Un altro studio ha mostrato che i pazienti che hanno ricevuto il volume maggiore di liquidi immediatamente prima dello sclampaggio dell'arteria renale presentavano una minore instabilità emodinamica e livelli più elevati di pressione sistolica, pressione arteriosa media e pressione venosa centrale. Al contrario, uno studio retrospettivo che esaminava la sostituzione dei liquidi orientata agli obiettivi ha riportato effetti avversi sugli esiti clinici; tuttavia, questi risultati sono incoerenti con altri studi che indagano la terapia con i liquidi orientata agli obiettivi.

Ottimizzare la gestione dei liquidi nel trapianto renale rimane una componente critica per migliorare gli esiti dei pazienti e garantire il successo a lungo termine dell'innesto. Nella nostra pratica clinica, miriamo a indagare gli effetti dei volumi di sostituzione dei liquidi postoperatori precoci sulla funzione dell'innesto e sugli esiti dei pazienti, con l'obiettivo di contribuire a migliorare le pratiche cliniche e ottenere migliori esiti a lungo termine per i riceventi di trapianto.