Bezpieczeństwo znieczulenia podczas wentylacji wysokoczęstotliwościowej o bardzo małej objętości oddechowej z kontrolowanym szczytowym ciśnieniem w trakcie ablacji migotania przedsionków (HFvLTVcPPSAFE)

Ablacja cewnikowa jest ustaloną metodą leczenia objawowego migotania przedsionków (AF); jednak nawrót po ablacji częstotliwością radiową pozostaje częsty, przy czym 30-40% pacjentów doświadcza nawrotu arytmii po pierwszym zabiegu. Skuteczne tworzenie zmian zależy od odpowiedniej siły kontaktu cewnika z tkanką i stabilności. Znieczulenie ogólne poprawia kontakt cewnika w porównaniu ze świadomą sedacją poprzez zmniejszenie ruchów klatki piersiowej, jednak standardowa wentylacja mechaniczna nie eliminuje całkowicie przemieszczenia cewnika wywołanego oddychaniem.

Wykazano, że wentylacja strumieniowa o wysokiej częstotliwości poprawia stabilność cewnika, ale wymaga specjalistycznego sprzętu. Jako alternatywa, wentylacja o wysokiej częstotliwości i małej objętości oddechowej (HFLTV) przy użyciu konwencjonalnych respiratorów anestezjologicznych została powiązana ze zmniejszonymi ruchami klatki piersiowej, lepszą stabilnością cewnika i krótszymi czasami ablacji. Niemniej jednak, utrzymujące się wysokie częstotliwości oddechowe mogą zwiększać wewnętrzne dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP), moc mechaniczną, ciśnienie śródpiersiowe i retencję dwutlenku węgla, a profil bezpieczeństwa tych strategii nie został w pełni scharakteryzowany.

Dodatkowo, gdy objętość oddechowa zbliża się do przestrzeni martwej anatomicznej i obwodowej, skuteczna wentylacja pęcherzykowa zmniejsza się, a PaCO₂ może wzrosnąć, podczas gdy zwiększenie częstotliwości oddechowej nieproporcjonalnie zwiększa moc mechaniczną dostarczaną do układu oddechowego. Jawne ograniczenie szczytowego ciśnienia wdechowego, czynnik rzadko poruszany w poprzednich badaniach, może zmniejszyć transfer energii wentylacyjnej, zminimalizować ruch cewnika i złagodzić niekorzystne efekty sercowo-płucne.

Wentylacja o bardzo wysokiej częstotliwości i bardzo małej objętości oddechowej z kontrolowanym szczytowym ciśnieniem wdechowym (HFvLTV-cPP) łączy ultra-małe objętości oddechowe ze ścisłym ograniczeniem szczytowego ciśnienia wdechowego (≤ 20 cmH₂O), aby zminimalizować przemieszczenie cewnika wywołane oddychaniem, zachowując wymianę gazową, ograniczając moc mechaniczną i utrzymując stabilność hemodynamiczną, akceptując krótką i kontrolowaną dopuszczalną hiperkapnię.

Od 2021 roku HFLTV jest rutynowo stosowana podczas ablacji AF w Instituto del Corazón (ICOR), Centro Médico Teknon (Barcelona, Hiszpania). Jednak żadne wcześniejsze badania nie oceniły systematycznie protokołu uwzględniającego jawne kontrolowanie szczytowego ciśnienia wdechowego, ani nie dokonały kompleksowej oceny wyników wybudzenia znieczulenia i bezpieczeństwa po anestezji.

To prospektywne, obserwacyjne, wewnątrzpodmiotowe badanie pilotażowe typu crossover zostało zaprojektowane w celu porównania standardowej wentylacji mechanicznej z HFvLTV-cPP u tych samych pacjentów poddawanych ablacji cewnikowej częstotliwością radiową dla AF w znieczuleniu ogólnym. Zastosowano jednokierunkowy projekt crossover z powodów etycznych, ponieważ HFLTV reprezentuje standard instytucjonalny podczas fazy ablacji. Badanie koncentruje się na sparowanych różnicach fizjologicznych i proceduralnych, a nie na wnioskowaniu przyczynowym.

Do badania włączono dorosłych pacjentów (21-85 lat) z napadowym, przetrwałym lub utrwalonym AF zakwalifikowanych do ablacji częstotliwością radiową. Kryteria wykluczenia obejmowały ciężką dysfunkcję komorową, znaczną chorobę zastawkową, ciężką chorobę płuc z auto-PEEP, nadciśnienie płucne, niekontrolowaną astmę, przewlekłą kwasicę metaboliczną i znaczące zaburzenia neurologiczne.

Wszystkie procedury wykonano w całkowitym znieczuleniu dożylnym z propofolem i remifentanilem, z blokadą nerwowo-mięśniową i inwazyjnym monitorowaniem ciśnienia tętniczego. Wentylację mechaniczną prowadzono przy użyciu standardowego stanowiska anestezjologicznego, z objętościami oddechowymi obliczonymi na podstawie skorygowanej masy ciała.

U każdego pacjenta zastosowano sekwencyjnie dwie strategie wentylacji:

Wentylacja standardowa (warunek wyjściowy): objętość oddechowa 6 ml/kg (skorygowana masa ciała), częstotliwość oddechów 12 oddechów/min, stosunek I:E 1:2, FiO₂ 0,5, PEEP 0 cmH₂O.

HFvLTV-cPP podczas ablacji częstotliwością radiową: częstotliwość oddechów 50 oddechów/min, stosunek I:E 1:1, progresywne zmniejszanie objętości oddechowej do ≤ 3 ml/kg (skorygowana masa ciała) przy utrzymaniu szczytowego ciśnienia wdechowego ≤ 20 cmH₂O.

Przejścia wentylacyjne przeprowadzono w ustandaryzowany, stopniowy sposób, a pomiary uzyskano po stabilizacji fizjologicznej podczas każdej fazy.

Pierwszorzędowym wynikiem było przemieszczenie cewnika ablacyjnego związane z oddychaniem, ilościowo mierzone (mm) w tym samym miejscu w lewym przedsionku przy dopasowanej sile kontaktu (10 g) podczas wentylacji standardowej i HFvLTV-cPP, oraz jakościowo ocenione przez elektrofizjologa.

Wyniki drugorzędowe obejmowały porównania wewnątrzpacjenckie PaCO₂ tętniczego, mechaniki wentylacyjnej, zmiennych hemodynamicznych, zapotrzebowania na anestetyki i leki wazopresyjne, parametry proceduralne oraz wyniki wybudzenia po anestezji. Ocena powrotu do zdrowia pooperacyjnego obejmowała czas do otwarcia oczu, czas do ekstubacji, wynik Aldrete, skalę pobudzenia i sedacji Richmond (RASS) oraz częstość powikłań oddechowych lub neurologicznych.

Analizy statystyczne ograniczono do sparowanych porównań wewnątrzpodmiotowych przy użyciu odpowiednich testów parametrycznych lub nieparametrycznych. Badanie zaprojektowano jako badanie pilotażowe w celu opisania profili fizjologicznych, proceduralnych i wybudzenia związanych z HFvLTV-cPP w porównaniu z wentylacją standardową.