Psicoterapia Cognitivo Comportamental no Transtorno do Pânico

Os pacientes com PCA foram diagnosticados por médicos psiquiatras da equipe do Laboratório de Respiração e Pânico do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ), INCT Medicina Translacional, de acordo com os critérios de diagnóstico do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtorno Mental (DSM-IV-TR, 2002b) e de acordo com o instrumento de avaliação SCID-I (Structured Clinical Interview Diagnostic) (First et al, 1997). A amostra foi composta por 50 pacientes voluntários divididos em dois grupos. O 1º Grupo, formado por 25 indivíduos, recebeu 10 sessões de TCC. O 2º Grupo, "controle", também foi composto por 25 pacientes, que receberam apenas psicoterapia de suporte.

Com o objetivo de comparar os resultados dos Grupos após as intervenções, foram aplicados os seguintes instrumentos de avaliação no início e no final da pesquisa: Inventário de Ansiedade de Beck (Beck et al, 1998a); Inventário de Ansiedade Traço-Estado (Spielberg et al, 1970); Escala de Incapacidade de Sheehan (Sheeham, 1983a); Avaliação Global do Funcionamento (AXIS V) (DSM-IV-TR, 2002c); questionário de medos e fobias (Mark & ​​Mathews, 1979); questionário de agorafobias cognitivas (Chambless, 1984a); questionário de sensações corporais (Chambless, 1984b) e Escala de Pânico e Agorafobia (Bandelow, 1999a).

O critério de inclusão na pesquisa foram pacientes maiores de 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de PCA, sem comorbidades graves. Foram excluídos da pesquisa os pacientes que apresentavam dependência de álcool ou drogas, retardo mental ou transtornos mentais graves.

Os pacientes que concordaram em participar do estudo assinaram o "Termo de Consentimento Livre e Esclarecido" e foram informados de todos os procedimentos realizados, aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IPUB/UFRJ.

Na avaliação dos testes os testes Qui-quadrado ( χ2 ) ou ANOVA, dependendo do tipo de medida da variável, sempre com 95% de Confiança, ou P-Value ≤ 0,05. Na caracterização dos Grupos, os testes foram realizados com os valores identificados no início do tratamento. Assim, pôde-se perceber a eficiência das iniciativas empreendidas. O objetivo foi identificar as diferenças estatisticamente significativas, entre os resultados iniciais e finais dos testes.

As 10 sessões de TCC foram baseadas no estudo anterior (King et al, 2007a), com algumas modificações e adaptações adequadas às características da amostra dos pacientes em estudo. O conteúdo das sessões foi distribuído da seguinte forma: educação em DP (incluindo os conceitos educacionais de ansiedade, agorafobia, pânico, hiperventilação, exercícios de reeducação respiratória (exercícios RR), exercícios de relaxamento muscular progressivo (exercícios PMR), preparação de um escala de "medos do paciente" do menor ao maior para causar ansiedade, identificação de distorções cognitivas, reestruturação cognitiva (CR), exercícios de indução de sintomas (SIE), IE, IVE, reforço de conquistas, observação das dificuldades nos procedimentos e manutenção dos ganhos do tratamento.

Os pacientes foram estimulados a aplicar estratégias cognitivas em casa, como expor-se a mudanças de temperatura, exercícios físicos, entre outros, várias vezes, com o objetivo de induzir e tolerar as sensações sem auxílio terapêutico.

O aprendizado na primeira fase do tratamento de que a SB relacionada ao pânico não é realmente perigosa é essencial para a superação da agorafobia e para o controle do pânico.

Modelo padrão das 10 sessões de TCC:

1. st. Sessão: Educação sobre a trajetória da DP e elaboração de uma lista prioritária de situações temidas pelo paciente. Instruções ao paciente sobre técnicas de relaxamento, repetidas sempre que necessário. Exercício de RR: Colocar a mão sobre o estômago, sentir o ar passando pelo diafragma, percepção do movimento abdominal a cada respiração. Inspiração lenta pelo nariz contando até três, segurando a respiração, contando até três e soltando o ar lentamente pela boca contando até seis. Repetição do exercício várias vezes seguidas. Em continuidade, o Relaxamento Muscular Progressivo (RMP) (Jacobson, 1938) é realizado com o indivíduo, em que o instrutor busca exercitar tensionando quatro Grupos de músculos por dez segundos e imediatamente após relaxar por mais dez segundos. Estas últimas são: 1ª face; 2º braços, ombros, peito e pescoço; 3º abdômen, coluna vertebral, órgãos genitais e 4º pernas e pés.
2. nd. Sessão: explicação sobre o mecanismo fisiológico de "luta e fuga" (Barlow, 1988b), verificação da semelhança entre a sensação originada desse mecanismo, comparada com a SB que emerge do pânico. Realize o exercício RR, utilizado constantemente durante as sessões. Quando se consegue alterar os pensamentos referentes à capacidade de lidar com situações temidas, consegue-se controlar os sintomas físicos.
3. terceiro Sessão: modelo de hiperventilação que é delineado pelo ritmo e profundidade da respiração exagerada para as necessidades do corpo em determinado momento. Esta última foi realizada com paciente sentado em posição de hiperventilação SIE: paciente inspira e expira profundamente por 90 segundos, observação das reações do paciente e explicação do motivo do surgimento dos sintomas. Realização de exercícios de RR. O paciente deve entender que a ansiedade antecipada é caracterizada por processos de pensamento antecipados, geralmente negativos, de situações temidas. Mesmo em uma situação segura, se a mente a interpreta como insegura, o corpo reagirá com uma mensagem de perigo produzindo sintomas.
4. º. Sessão: SIE: -sentado, olhar fixamente para uma luz por um minuto e depois levantar rapidamente e tentar ler alguma coisa. Análise com o paciente das sensações presentes e dos níveis de pensamentos negativos, catastróficos e repetitivos ocorridos. O paciente passa a entender a origem dos sintomas e a perceber que eles são inofensivos, aprendendo a lidar com eles. Em continuidade, o exercício RR é administrado.

5. º. Sessão: explicação dos conceitos da SB que podem ser acentuados devido a uma situação ou a substâncias. Exemplos: exercitar-se ou mover-se rapidamente, mudanças bruscas de temperatura, luz forte, uso de cafeína, álcool, medicamentos e níveis respiratórios irregulares. O pânico tem suas raízes no medo de sensações físicas (Rangé, 2001b).

   Um paciente foi submetido a SIE: girando em círculos por um minuto, depois parando, compreendendo e dando um novo significado positivo às reações verificadas.

   Imediatamente após, o exercício de RR é administrado.

6. º. Sessão: em PA algumas das queixas dos pacientes foram: ex: "não consigo respirar", ou "vou sufocar". Foi explicado que é natural respirar excessivamente quando se está ansioso. O corpo busca mais energia na forma de oxigênio para se preparar para lidar com o perigo. Quando o oxigênio não é utilizado na mesma proporção em que é consumido, o resultado é a hiperventilação. Os conceitos de hiperventilação são lembrados e o SIE da 4ª sessão é repetido, seguido de exercício de RR.
7. º. Sessão: educação sobre RC - A forma como os eventos são interpretados é o que determina a natureza das reações emocionais resultantes (Rangé, 2001c). O paciente deve tentar identificar e ressignificar as cognições específicas mal adaptadas. Os conceitos de Ansiedade Antecipada (AA) e evitação agorafóbica (PA-aa) (Beck, 1994) foram esclarecidos. Os pacientes têm o costume de mitos em relação à AF: "acho que vou perder o controle", "acho que vou morrer", "acho que vou ter um infarto", acho que vou louco", entre outros. O paciente é instruído a questionar e contestar suas conjecturas e crenças concentrando-se nas probabilidades realistas e reunir evidências e formas de lidar com os eventos.
8. ª Sessão: O IE refere-se ao medo aprendido do estado interno. Certas sensações de terror, semelhantes ao medo experimentado anteriormente, costumam indicar novas possíveis AF (Muotri et al, 2007c). O estímulo automático gerado intensifica as sensações temidas, criando um círculo vicioso. Realize dois SIE: Sentado, coloque a cabeça do paciente entre as pernas por 30 segundos, depois sente-se rapidamente e olhe para o teto. E outro exercício: o paciente prende a respiração até não poder mais, girando em círculos por 30 segundos. Em continuidade, análise dos sintomas e tentativa de compreensão das causas originárias. O exercício de RR é realizado.
9. º. Sessão: Realizar três SIE: repetir o exercício da 5ª sessão e os dois da 8ª sessão com posterior administração do exercício RR. A finalidade é que o indivíduo associe o sintoma à causa, explicar que os sintomas surgem de alterações fisiológicas desencadeadas por algum motivo, diferentemente do que se pensava que a SB surgiu do nada, sem motivo aparente. Anteriormente, o paciente fazia uma associação distorcida dos fatos, interpretando taquicardia, transpiração, falta de ar, entre outros, como sinal de morte iminente ou perda de controle e não como decorrentes de fatores desencadeantes específicos.
10. º. Sessão: um SIE: o paciente em pé vira a cabeça de um lado para o outro por 30 segundos, para e tenta fixar o olhar em um ponto da parede. Repita este exercício após o SIE da 3ª sessão, em continuidade; recuperar o equilíbrio físico e a respiração do paciente com exercícios de RR ou PMR. Avalie o conceito IVE em relação ao confronto do paciente com situações ou locais agorafóbicos. Explique que a agorafobia é mantida pelo medo de entrar em pânico ou pela experiência de certas BS.

O confronto real com a situação temida é repetido a cada item da lista de prioridades dos medos do paciente, começando pelo menos provocador de ansiedade, até chegar ao mais temido. Peça ao paciente para praticar IVE sempre que houver uma oportunidade.

Revise os IVEs realizados, incentive as repetições práticas e discuta as dificuldades nos procedimentos. O comportamento de se exceder deve ser encorajado em vez de precauções desnecessárias. Lembre ao paciente que fugir do IVE reforça a manutenção do medo. O terapeuta estimula pensamentos sobre as tarefas evitadas e ajuda o paciente com RC. Deve-se comentar o fato de que os diagnósticos adicionais tendem a diminuir após o tratamento da DP. Ex: comorbidades como depressão, ansiedade generalizada e fobia social. Reafirme que a resposta do medo é inofensiva, passageira e controlável, as SB aparecem e desaparecem, sem necessidade de serem evitadas.

Após o término de todas as etapas da pesquisa, os dois Grupos foram reavaliados com os mesmos instrumentos iniciais. Os Grupos foram comparados, observando-se as mudanças ocorridas, os benefícios, as perdas e diferenças ocorridas pelo fato do Grupo 1 ter recebido acompanhamento com TCC e medicação, comparado ao Grupo 2 controle que havia feito uso apenas de medicação sem TCC.