Posição do corpo com inclinação de 15 graus, cabeça para cima e pés para baixo para pacientes com cirurgia sinusal (RTP)

Nosso objetivo é determinar se o RTP de 15 graus durante a FESS influenciará a perda sanguínea intraoperatória e os escores do campo cirúrgico quando comparados a pacientes em posição supina.

Nossa hipótese é que a posição RTP de 15 graus não é inferior à posição supina na redução da perda sanguínea intraoperatória e na melhora da visualização do campo cirúrgico durante a FESS.

Objetivos Específicos

Objetivo 1: Determinar o efeito do RTP de 15 graus na perda total de sangue, tempo de cirurgia e visão cirúrgica endoscópica, quando comparado com pacientes em posição supina, durante FESS.

Os participantes terão suas cavidades nasais avaliadas por endoscopia rígida durante a cirurgia. O sistema de escala Boezaart será usado como nossa principal medida de campo cirúrgico endoscópico. Perda total de sangue (TBL), pressão arterial média (PAM), frequência de pulso e tempo de cirurgia (TOS) serão registrados no intraoperatório pelo anestesiologista e equipe de enfermagem de apoio. Os resultados deste experimento determinarão se a utilização do RTP de 15 graus é eficaz para reduzir a perda de sangue durante o ESS.

Antecedentes e significado:

A Rinossinusite Crônica (RSC) está associada à obstrução nasal, secreção nasal descolorida, congestão facial ou pressão que dura pelo menos doze semanas (1,2). A polipose nasal também pode estar presente na RSC (1,2). Corticosteroides e irrigações nasais medicamentosas são recomendados como opções preliminares de tratamento3. A cirurgia sinusal é recomendada para pacientes cujos sintomas são refratários ao tratamento médico máximo. A FESS evoluiu para se tornar o método cirúrgico preferido para o tratamento da RSC e outras doenças relacionadas aos seios da face4. Quando comparada com a abordagem craniofacial aberta anterior, esta técnica foi considerada menos invasiva, de baixo risco e reduz o tempo de operação com melhores resultados pós-operatórios4. A FESS realizada na posição supina tem sido o padrão no St. Paul's Sinus Center. A experiência do cirurgião indicou que os pacientes em uma posição de operação de 0 graus permitem uma orientação consistente da anatomia do seio. No entanto, o sangramento dentro da área cirúrgica pode obscurecer o campo de visão endoscópico, aumentando o risco de complicações cirúrgicas que podem incluir vazamento de líquido cefalorraquidiano, hemorragia, infecção e danos ao nervo óptico e à artéria carótida interna (4,6). Existem vários fatores disponíveis para controlar a hipotensão durante a cirurgia, como o uso de anestesia intravenosa total (TIVA), tratamento tópico pré-operatório com esteróides, vasoconstritores locais e posição do paciente4.

Observou-se que a TIVA reduz a hemorragia intraoperatória ao diminuir a pressão arterial média (PAM) quando comparada à anestesia inalatória durante a ESS5. Verificou-se que o uso de corticosteróides antes da cirurgia reduz a perda sanguínea perioperatória (6). Os resultados indicam que a TIVA e o tratamento pré-operatório com esteroides podem reduzir significativamente os escores do grau cirúrgico ao melhorar a visualização endoscópica (5,6). No entanto, alterar a posição do paciente durante a operação pode ser uma opção simples para reduzir ainda mais a presença de sangue no campo cirúrgico.

A Posição de Trendelenburg Reversa (RTP) é uma inclinação da cabeça para cima e pés para baixo variando de 10 a 30 graus (7). Quando usado em cirurgia, o RTP reduz as forças hidrostáticas e a congestão venosa (6,7). Em pacientes obesos mórbidos, onde a anestesia pode alterar a função respiratória, a RTP foi identificada como um procedimento intraoperatório seguro, melhorando a oxigenação com alterações mínimas na PAM (9). Verificou-se que essa posição reduz a pressão intracraniana durante a craniotomia e, assim, diminui os riscos cirúrgicos de inchaço e hérnia cerebral (8).

O papel da RTP e outros fatores relacionados à perda sanguínea intraoperatória durante a FESS foram recentemente examinados. Ko et ai. (2008) randomizaram igualmente 60 pacientes com SRC para receber FESS enquanto estavam em RTP de 10 graus ou posição supina completa. Pacientes com RSC com ou sem polipose nasal, hipertensão leve ou moderada, diabetes, doença renal crônica e outras condições médicas não críticas foram incluídos no estudo (10). Foram excluídos os pacientes que apresentavam casos graves ou não controlados de hipertensão, doença cardiovascular e uso pré-operatório de medicação anticoagulante (10). Todos os pacientes receberam uma combinação de anestesia intravenosa e inalatória. Esta foi induzida com fentanil, xilocaína, propofol e cisatracurim. Desflurano ou sevoflurano foram usados ​​no intraoperatório para manter a anestesia (10). Além disso, uma solução de cloridrato de lidocaína a 1%, anestésico local e adrenalina na diluição de 1:80.000 foi injetada no campo cirúrgico e na fossa pterigopalatina. A perda total de sangue (TBL) foi medida a partir da garrafa de sucção durante a cirurgia por uma enfermeira da sala de cirurgia. A perda de sangue por minuto (BL/Min) foi calculada dividindo-se o TBL pelo tempo total da cirurgia. O sistema de graduação Boezaart foi usado para avaliar o efeito do sangramento dentro do campo cirúrgico (SF). A posição inversa de trendelenburg foi encontrada para reduzir significativamente TBL (P <0,001), BL/Min (P <0,001) e pontuação SF (P <0,004).

Devido à natureza altamente vascularizada dos seios paranasais, pequenas quantidades de sangue podem causar prejuízo substancial à visão endoscópica. O RTP reduz o retorno venoso e o débito cardíaco ao reter o sangue nas partes inferiores do corpo (10,11). Como resultado, a perda sanguínea intraoperatória reduzida foi relatada em estudos anteriores empregando esta posição de operação durante a cirurgia (10,11,12). Embora o RTP tenha sido utilizado em Otorrinolaringologia, o estudo mencionado anteriormente utilizou uma combinação de anestesia total venosa e inalatória para os sujeitos do estudo (10). A literatura anterior mostrou que a TIVA pode reduzir a perda sanguínea intraoperatória quando comparada à anestesia inalatória5. Nosso objetivo é avaliar se RTP de 15 graus com pacientes recebendo TIVA e tratamento pré-operatório com esteróides pode reduzir a deficiência visual endoscópica.

Desenho Experimental e Métodos:

Método de pesquisa:

Estudo prospectivo randomizado não cego

Recrutamento de pacientes com SRC

Os pacientes que necessitam de cirurgia endoscópica do seio serão abordados para participar deste estudo. Esses pacientes são indivíduos que falharam com a terapia médica convencional e requerem a experiência de um rinologista terciário no tratamento de sua doença sinusal. Este centro terciário de rinologia realiza em média 6.000 consultas ambulatoriais e mais de 400 casos de FESS por ano. Este é o centro de rinologia mais movimentado do oeste do Canadá. O coordenador do centro ou um dos designados pelo Pesquisador Principal irá descrever o desenho do estudo para os pacientes. Os pacientes terão até um mês antes da cirurgia para assinar o formulário de consentimento se planejarem participar do estudo. Os pacientes incluídos no estudo receberão uma linha direta para o St. Paul's Sinus Center e, portanto, poderão conversar com qualquer um dos co-investigadores se tiverem alguma dúvida ou preocupação.

Critério de inclusão:

• Pacientes com 19 anos de idade ou mais
• Pacientes que serão submetidos à cirurgia endoscópica funcional primária ou de revisão (FESS)
• Pacientes com RSC com ou sem polipose

Critério de exclusão:

• Pacientes menores de 19 anos
• Pacientes com histórico de distúrbios de coagulação
• Pacientes com casos graves ou não controlados de hipertensão e doença cardiovascular
• Pacientes submetidos à ressecção de tumor nasossinusal

Grupo experimental e de controle Todos os pacientes são tratados com prednisona 20 mg uma vez ao dia durante uma semana e antibióticos orais (clavulina ou clindamicina se for alérgico à penicilina) antes da intervenção cirúrgica. Os pacientes serão randomizados para o braço experimental (RTP de 15 graus) ou controle (supino) com base em um sistema de envelope fechado.

Procedimento

Pré-operatório:

• Obter consentimento informado de 64 pacientes antes da cirurgia
• Randomize os pacientes para o braço experimental (RTP de 15 graus) ou o braço de controle (posição supina).
• 32 pacientes receberão FESS enquanto estiverem na posição RTP de 15 graus
• 32 pacientes receberão FESS enquanto estiverem na posição supina padrão (0 grau)
• Condições de saúde pré-existentes, medicação atual e dados demográficos do paciente (idade, sexo) serão registrados
• Os pacientes serão instruídos a tomar os medicamentos pré-operatórios padrão usados ​​no St. Paul's Hospital (prednisona e antibióticos por 1 semana).

Intraoperatório:

• Os pacientes serão inicialmente colocados em posição supina de 0 grau, onde a pressão arterial e a pulsação serão registradas.
• Todos os pacientes serão submetidos à anestesia intravenosa total, com uma infusão prescrita administrada pelo anestesista residente. As infusões de anestesia serão documentadas e registradas.
• O Investigador Principal ou um de seus designados irá calibrar eletronicamente a mesa de operação para trazer os pacientes no braço experimental do estudo para o RTP de 15 graus. Aqueles no braço de controle permanecerão na posição supina.

• Medidas de resultados primários:

  • MAP, frequência de pulso e visualização do campo endoscópico serão registrados a cada 15 minutos no intraoperatório.
  • Após a conclusão do procedimento, o tempo total de cirurgia e a perda total de sangue estimada serão registrados.
  • A perda de sangue por minuto será calculada usando a perda total de sangue dividida pelo tempo total de operação.

Objetivo 1: Determinar o efeito do RTP de 15 graus na perda total de sangue, tempo de cirurgia e visão do campo cirúrgico endoscópico quando comparado com pacientes na posição supina, durante FESS.

As medidas de resultados primários serão documentadas em intervalos periódicos no intra-operatório e na conclusão da cirurgia. O investigador principal ou um de seus designados registrará MAP, frequência de pulso e pontuação do campo cirúrgico endoscópico a cada 15 minutos desde o início da cirurgia. A documentação de MAP, frequência de pulso e pontuação do campo cirúrgico endoscópico em intervalos periódicos não é uma prática padrão durante a cirurgia e só será feita em casos de pacientes do estudo. Após a conclusão do procedimento, a perda total de sangue e o tempo da cirurgia serão registrados. A quantidade total de sangue perdido será calculada a partir da garrafa de sucção e medida em mililitros após a cirurgia. Isso será confirmado pela enfermeira circulante e pelo anestesista. O tempo total da cirurgia será registrado em minutos, pelo circulante e pelo anestesista. Em certas circunstâncias, a operação pode ser prolongada devido a complicações inesperadas, portanto, a perda total de sangue pode aumentar devido à cirurgia prolongada. Para determinar a perda de sangue por minuto (mL/min), a perda total de sangue estimada será dividida pelo tempo de cirurgia. Ko et al (2008) calcularam anteriormente a perda de sangue por minuto com a fórmula acima em sua análise do papel do RTP durante a cirurgia endoscópica dos seios da face.

A escala de campo cirúrgico intraoperatório de Boezaart será usada para classificar o nível de sangramento durante a cirurgia. Essa escala de 0 a 5 pontos será usada para delinear a quantidade de sucção necessária para livrar a área do sangue que atrapalha a visão. Uma pontuação de 0 é dada para uma área sem sangramento, 1 para sangramento leve sem sucção necessária, 2 para sangramento leve que requer sucção, 3 para sangramento moderado que melhora por alguns segundos após a sucção ter ocorrido, 4 para sangramento moderado que recomeça diretamente após sucção e 5 para sangramento intenso que ocorre mais rápido e pode ser removido (12).

Coleta de dados e análise estatística

A discussão com um estatístico indicou que, com base em um estudo anterior10, seria necessário um tamanho populacional de 64 pacientes para atingir uma classificação de poder de 80%. Tanto o braço experimental quanto o de controle terão 32 pacientes inscritos. Para determinar o tamanho da amostra, um intervalo de confiança de 95% foi utilizado para criar uma faixa de resposta com o dobro do desvio padrão. Considerando a localização e a vascularização dos seios paranasais, espera-se uma pontuação de Boezaart de 3 durante a cirurgia. Mudança clinicamente significativa no sangramento intraoperatório será definida como uma mudança na pontuação de Boezaart em 20%, ou um ponto em relação à escala. Todos os dados coletados para este estudo serão reunidos em um arquivo de planilha do Microsoft Excel protegido por senha. Cada paciente receberá uma identificação única, permitindo que nenhum dado do paciente seja registrado. O banco de dados do Microsoft Excel incluirá:

• Idade
• Sexo
• Condições de saúde pré-existentes
• Medicamentos atuais
• Pontuação Lund-Kennedy CT
• RSC com ou sem polipose
• Cirurgia primária ou de revisão
• infusão de anestesia
• Posição cirúrgica (RTP de 15 graus ou supino)
• MAPA (intervalos de 15 minutos)
• Frequência de pulso (intervalos de 15 minutos)
• Pontuações do campo cirúrgico endoscópico (intervalos de 15 minutos)
• Complicações intraoperatórias
• Uso do microdebridador
• Perda total de sangue
• Tempo total de cirurgia

Riscos Não são esperados riscos adversos ao colocar os pacientes na posição experimental de trendelenburg reversa de 15 graus. O cuidado do paciente não será comprometido em nenhum momento durante a cirurgia. Os pacientes poderão retirar-se do estudo em qualquer fase sem afetar a qualidade dos cuidados médicos que recebem.

Dificuldades e Limitações

Objetivo 1: Não são esperadas dificuldades. A prática padrão durante a FESS no St. Paul's Sinus Center é documentar o tempo total da cirurgia e a perda de sangue nas anotações do progresso do anestesista e da enfermeira e nos relatórios cirúrgicos pós-operatórios. Para obter melhores resultados, incluímos medição periódica de MAP, frequência de pulso e visualização endoscópica do campo cirúrgico em intervalos de 15 minutos no intraoperatório. Eventos adversos inesperados ou súbitos durante a cirurgia podem dificultar a avaliação periódica de nossas medidas de resultados primários, pois será dada prioridade à segurança do paciente.