Aplicação de angiografia verde com indocianina para fraturas cirúrgicas fechadas do calcâneo

As fraturas do calcâneo compreendem 2% de todas as fraturas em adultos. Essas fraturas representam 60% de todas as lesões do tarso, a maioria das quais são fraturas intra-articulares fechadas e deslocadas. Apesar da prevalência da lesão, a disputa sobre o método adequado de tratamento permanece em curso. Vários estudos mostraram que uma abordagem cirúrgica aberta é superior a uma abordagem não cirúrgica ou percutânea no que diz respeito à restauração do alinhamento e estrutura adequados do retropé, dependendo da gravidade do deslocamento e desde que certas condições do paciente não impeçam cirurgia. A restauração adequada da estrutura do retropé é fundamental para um bom resultado clínico; O alinhamento adequado não é apenas essencial para a recuperação total da funcionalidade fisiológica, mas também para a prevenção de outras complicações, como a artrite subtalar, que se apresenta comumente em fraturas mal consolidadas do calcâneo.

Embora a literatura possa mostrar que as técnicas de redução aberta e fixação interna (RAFI) fornecem um melhor resultado a longo prazo de fraturas intra-articulares gravemente deslocadas, os proponentes de abordagens não cirúrgicas e percutâneas argumentam que a superioridade do resultado pode ser mitigada pelo fato de que os procedimentos cirúrgicos abertos são carregados no pós-operatório com numerosas complicações da ferida. Essas complicações incluem, mas não estão limitadas a infecções profundas e superficiais, resultando em esfacelo, deiscência, necrose e eritema dentro e ao redor do local cirúrgico. O manejo de infecções dos tecidos moles circundantes e da vasculatura do calcâneo após o tratamento cirúrgico parece realmente representar um grande desafio para os médicos, com complicações na cicatrização de feridas presentes em 2-25% dos casos.

Uma necessidade para o reparo da ferida cirúrgica é o tecido adequadamente vascularizado, que pode ser difícil de obter durante o fechamento da ferida devido ao enfraquecimento e deslocamento do tecido mole durante a cirurgia. Tecidos moles suficientemente perfundidos também podem ser difíceis de diferenciar de tecidos inadequadamente vascularizados com base em critérios clínicos tradicionais, como cor, calor e sangramento dérmico. O grau dessa avascularidade pode depender de muitos fatores relacionados ao paciente, sendo necessários estudos para identificar quais fatores colocam um paciente em potencial em maior risco de desenvolver problemas de cicatrização de feridas no pós-operatório. Até agora, estudos dessa natureza observaram que fatores como idade, sexo, altura, peso, ângulo de Bohler, uso de tabaco e condições pré-existentes, como diabetes, doença vascular e deficiências imunológicas, podem ser indicativos de maior probabilidade de desenvolver pós- complicações cirúrgicas. Outro fator de risco de particular interesse é o momento da cirurgia após a incidência da lesão. A literatura atual sobre o tratamento de lesões do retropé mostra um grau moderado de uniformidade, defendendo um atraso nas medidas cirúrgicas até que o inchaço dos tecidos moles ao redor da lesão tenha diminuído: uma janela de aproximadamente 7 a 14 dias após a lesão. Além disso, em sua investigação do ângulo de Bohler como um preditor de complicações na cicatrização de feridas, Shuler e seus colegas observaram que o diferencial do ângulo de Bohler pré e pós-operatório é um preditor significativo do desenvolvimento de infecções, postulando que o aumento na altura do salto durante a cirurgia pode aumentar concomitantemente tensão tecidual substancialmente suficiente para interromper o suprimento adequado de sangue para o local cirúrgico durante a cicatrização. Esses achados fornecem um grande apoio à ideia de que a perfusão sanguínea nos tecidos moles desempenha um papel significativo na previsão de complicações na cicatrização de feridas. No entanto, até onde sabemos, o uso da angiografia para correlacionar padrões de perfusão de tecidos moles pré e pós-operatórios com complicação pós-operatória em pacientes submetidos a RAFI de calcâneo fraturado nunca foi investigado.

A angiografia com indocianina verde (ICG) tem sido utilizada em uma miríade de outras áreas da medicina para avaliar a perfusão em diferentes tecidos. Ele tem sido usado em cirurgia cardíaca para avaliar a permeabilidade do bypass, em microcirurgia para auxiliar nas transferências de tecido livre e em cirurgia plástica para avaliar áreas de necrose futura durante operações de mastectomia. Recentemente, a angiografia ICG tem sido usada em cirurgia geral para detectar tecidos isquêmicos e ajudar os cirurgiões a determinar a extensão apropriada do desbridamento necessário antes do fechamento da ferida em procedimentos de laparotomia. Embora sua utilidade em outras disciplinas da medicina esteja sendo desenvolvida e compreendida, as implicações da angiografia ICG na cirurgia ortopédica não foram reconhecidas. Postulamos que os padrões de perfusão de tecidos moles elucidados pela angiografia ICG nos calcanhares de pacientes que sofreram fraturas do calcâneo podem ser preditivos de complicações na cicatrização de feridas que se desenvolvem após a cirurgia. Esta informação pode permitir que os cirurgiões reduzam significativamente a taxa de complicações dos procedimentos de redução aberta em fraturas do calcâneo pela utilização precoce de medidas profiláticas apropriadas e específicas do paciente, e pode fornecer uma contra-indicação adicional para esta operação para pacientes que de outra forma não sabiam que estão em um nível elevado risco.