Applicazione dell'angiografia al verde indocianina per le fratture del calcagno operatorie chiuse

Le fratture del calcagno costituiscono il 2% di tutte le fratture dell'adulto. Queste fratture costituiscono il 60% di tutte le lesioni tarsali, la maggior parte delle quali sono fratture intrarticolari chiuse e scomposte. Nonostante la prevalenza della lesione, la controversia sul metodo di trattamento appropriato rimane in corso. Diversi studi hanno dimostrato che un approccio chirurgico a cielo aperto è superiore a un approccio non chirurgico o percutaneo per quanto riguarda il ripristino del corretto allineamento e della struttura del retropiede, a seconda della gravità dello spostamento e a condizione che determinate condizioni del paziente non precludano chirurgia. Il ripristino adeguato della struttura del retropiede è fondamentale per un buon risultato clinico; non solo il corretto allineamento è fondamentale per il recupero completo della funzionalità fisiologica, ma anche per prevenire ulteriori complicazioni come l'artrite sottoastragalica che si presentano comunemente nelle fratture calcaneali mal consolidate.

Sebbene la letteratura possa dimostrare che le tecniche di riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) forniscono un migliore esito a lungo termine delle fratture intra-articolari gravemente scomposte, i sostenitori degli approcci non chirurgici e percutanei sostengono che la superiorità del risultato può essere mitigata dal fatto che le procedure chirurgiche a cielo aperto sono cariche post operatorie di numerose complicanze della ferita. Queste complicanze includono, ma non sono limitate a, infezioni sia profonde che superficiali con conseguente desquamazione, deiscenza, necrosi ed eritema all'interno e intorno al sito chirurgico. La gestione delle infezioni dei tessuti molli circostanti e della vascolarizzazione del calcagno dopo il trattamento chirurgico sembra infatti presentare una grande sfida per i medici curanti, con complicanze di guarigione delle ferite presenti nel 2-25% dei casi.

Una necessità per la riparazione della ferita chirurgica è un tessuto adeguatamente vascolarizzato, che può essere difficile da ottenere durante la chiusura della ferita a causa dell'indebolimento e dello spostamento dei tessuti molli durante l'intervento chirurgico. I tessuti molli sufficientemente perfusi possono anche essere difficili da differenziare dai tessuti che sono inadeguatamente vascolarizzati in base a criteri clinici tradizionali come colore, calore e sanguinamento cutaneo. Il grado di questa avascolarizzazione può dipendere da molti fattori relativi al paziente, rendendo necessari studi che identifichino quali fattori pongono un potenziale paziente a un rischio più elevato di sviluppare problemi di guarigione della ferita dopo l'intervento. Studi di questa natura finora hanno notato che fattori come età, sesso, altezza, peso, angolo di Bohler, uso di tabacco e condizioni preesistenti come diabete, malattie vascolari e deficienze immunitarie possono essere indicativi di una maggiore probabilità di sviluppare post complicanze chirurgiche. Un altro fattore di rischio di particolare interesse è la tempistica dell'intervento chirurgico dopo l'incidenza della lesione. La letteratura attuale riguardante il trattamento delle lesioni del retropiede mostra un moderato grado di uniformità, sostenendo un ritardo nelle misure chirurgiche fino a quando il gonfiore dei tessuti molli attorno alla lesione non abbia avuto il tempo di diminuire: una finestra di circa 7-14 giorni dopo la lesione. Inoltre, nella loro indagine sull'angolo di Bohler come predittore delle complicanze della guarigione della ferita, Shuler e colleghi hanno notato che il differenziale dell'angolo di Bohler pre e post operatorio è un predittore significativo dello sviluppo di infezioni, postulando che l'aumento dell'altezza del tallone durante l'intervento chirurgico può contemporaneamente aumentare la morbidezza tensione del tessuto sostanzialmente sufficiente a interrompere il corretto afflusso di sangue al sito chirurgico durante la guarigione. Questi risultati forniscono un enorme supporto all'idea che la perfusione sanguigna nei tessuti molli svolga un ruolo significativo nel prevedere le complicanze della guarigione delle ferite. Tuttavia, a nostra conoscenza, l'uso dell'angiografia per correlare i modelli di perfusione dei tessuti molli pre e postoperatori con le complicanze postoperatorie nei pazienti sottoposti a ORIF di frattura del calcagno non è mai stato studiato.

L'angiografia con verde indocianina (ICG) è stata utilizzata in una miriade di altri campi della medicina per valutare la perfusione in diversi tessuti. È stato utilizzato in cardiochirurgia per valutare la pervietà del bypass, in microchirurgia per assistere nei trasferimenti di tessuto libero e in chirurgia plastica per valutare aree di futura necrosi durante operazioni di mastectomia. Recentemente, l'angiografia ICG è stata utilizzata in chirurgia generale per rilevare i tessuti ischemici e aiutare i chirurghi a determinare l'estensione appropriata dello sbrigliamento necessario prima della chiusura della ferita nelle procedure di laparotomia. Sebbene la sua utilità in altre discipline mediche sia attualmente in fase di ulteriore sviluppo e comprensione, le implicazioni dell'angiografia ICG nella chirurgia ortopedica non sono state riconosciute. Postuliamo che i modelli di perfusione dei tessuti molli chiariti dall'angiografia ICG nei talloni dei pazienti che hanno subito fratture del calcagno possano essere predittivi delle complicazioni di guarigione della ferita che si sviluppano dopo l'intervento chirurgico. Queste informazioni potrebbero consentire ai chirurghi di ridurre notevolmente il tasso di complicanze delle procedure di riduzione a cielo aperto sulle fratture del calcagno mediante l'utilizzo precoce di misure profilattiche appropriate e specifiche per il paziente e potrebbero fornire un'ulteriore controindicazione a questa operazione per i pazienti che altrimenti non sarebbero consapevoli di essere a un livello elevato rischio.