Ensaio controlado randomizado comparando dreno de sucção fechada versus dreno de gravidade passiva após ressecção pancreática (DRAPA)

A ressecção pancreática é a única modalidade potencialmente curativa de tratamento para neoplasia pancreática. A mortalidade associada a este procedimento diminuiu rapidamente nas últimas décadas. No entanto, a morbidade associada à ressecção pancreática permanece alta. A principal razão para a morbidade pós-operatória é a fístula pancreática pós-operatória, que é considerada a complicação mais ameaçadora após a ressecção pancreática. Sua incidência relatada varia na literatura cirúrgica de 10% a >30%.

Estudos publicados recentemente mostraram que a colocação de drenos intraoperatórios, a manipulação com os drenos, o momento da retirada do dreno e principalmente o tipo de dreno têm efeito significativo nas complicações pós-operatórias e, principalmente, na FPOP.

Embora vários estudos mostrem que o uso rotineiro de drenos colocados no intraoperatório em pancreatectomia eletiva não reduz a morbidade pós-operatória, a maioria dos centros de cirurgia pancreática de alto volume ainda coloca os drenos rotineiramente. A vantagem teórica da drenagem é identificar um vazamento precoce de bile ou pâncreas, ou hemorragia pós-operatória; e, portanto, permitir o tratamento precoce da complicação; ou em alguns casos, o dreno controlaria o vazamento sem necessidade de reintervenção.

Dois grandes estudos compararam a remoção precoce versus tardia dos drenos colocados no intraoperatório. O primeiro publicado por Kawai et al. foi um estudo de coorte, incluindo 104 pacientes. O segundo publicado por Bassi et al. foi um estudo prospectivo randomizado incluindo 114 pacientes. Ambos os estudos mostraram claramente que o grupo de pacientes com retirada precoce do dreno apresenta resultados superiores, menor índice de FPOP e menor morbidade.

Existe controvérsia sobre o tipo de dreno colocado no intraoperatório. Os cirurgiões nos EUA costumam usar o sistema fechado de drenagem por sucção. Por outro lado, os cirurgiões europeus e asiáticos geralmente preferem o sistema de Penrose aberto, a drenagem por gravidade fechada ou uma combinação de ambos. O sistema de drenagem de sucção fechado usa uma leve pressão para drenar o fluido da cavidade abdominal. É mais eficaz do que outros sistemas e, portanto, vantajoso. No entanto, alguns cirurgiões afirmam que o sistema de sucção pode sugar ativamente o suco pancreático através da anastomose ou sutura e, assim, promover o desenvolvimento de POPF.

Apenas um estudo publicado por Schmidt et al. comparou o sistema de drenagem por sucção fechado com a drenagem por gravidade. No entanto, este estudo coletou resultados durante um período muito longo e a comparação dos drenos não foi o ponto final primário do estudo. Ensaios clínicos randomizados comparando vários drenos foram publicados em cirurgia cardíaca.

A situação na cirurgia pancreática é específica. A anastomose pancreática ou linha de sutura não é estanque em grande parte dos casos. É devido ao caráter do parênquima pancreático. Especialmente no pâncreas mole, os pontos podem cortar e causar vazamento da linha de sutura ou anastomose. Portanto, vazamento pancreático não é raro após ressecções pancreáticas. A maioria dos POPF é grau A de acordo com a classificação do ISGPF; sem consequências clínicas. O objetivo do manejo pós-operatório deve evitar que o POPF se torne clinicamente mais grave (graus B e C). E a manipulação dos ralos, e principalmente do tipo de ralo, parece ter um papel importante.