Essai contrôlé randomisé comparant le drain à aspiration fermée au drain passif par gravité après une résection pancréatique (DRAPA)

La résection pancréatique est la seule modalité de traitement potentiellement curative du néoplasme pancréatique. La mortalité associée à cette procédure a diminué rapidement au cours des dernières décennies. Cependant, la morbidité associée à la résection pancréatique reste élevée. La principale cause de morbidité postopératoire est la fistule pancréatique postopératoire, qui est considérée comme la complication la plus inquiétante après une résection pancréatique. Son incidence rapportée varie dans la littérature chirurgicale de 10 % à > 30 %.

Des études récemment publiées ont montré que la mise en place des drains peropératoires, la manipulation des drains, le moment du retrait du drain, et surtout le type de drain, ont un effet significatif sur les complications postopératoires, et en particulier sur le POPF.

Même si plusieurs essais ont montré que l'utilisation systématique de drains placés en peropératoire dans la pancréatectomie élective ne réduit pas la morbidité postopératoire, la plupart des centres de chirurgie pancréatique à volume élevé placent toujours les drains de façon routinière. L'intérêt théorique du drainage est d'identifier précocement une fuite biliaire ou pancréatique, ou une hémorragie postopératoire ; et donc permettre un traitement précoce de la complication ; ou dans certains cas, le drain contrôlerait la fuite sans nécessité de réintervention.

Deux grandes études ont comparé le retrait précoce et tardif des drains placés en peropératoire. Le premier publié par Kawai et al. était une étude de cohorte, incluant 104 patients. Le second publié par Bassi et al. était un essai prospectif randomisé incluant 114 patients. Les deux études ont clairement montré que le groupe de patients avec un retrait précoce du drain a des résultats supérieurs, un taux plus faible de POPF et une morbidité plus faible.

Il existe une controverse concernant le type de drain placé en peropératoire. Les chirurgiens aux États-Unis utilisent généralement le système fermé de drainage par aspiration. D'autre part, les chirurgiens européens et asiatiques préfèrent généralement le système Penrose ouvert, le drainage gravitaire fermé ou une combinaison des deux. Le système fermé de drainage par aspiration utilise une légère sous-pression pour drainer le liquide de la cavité abdominale. Il est plus efficace que les autres systèmes, et donc avantageux. Cependant, certains chirurgiens affirment que le système d'aspiration peut activement aspirer le suc pancréatique à travers l'anastomose ou la suture et ainsi favoriser le développement du POPF.

Une seule étude publiée par Schmidt et al. comparé un système fermé de drainage par aspiration avec un drainage gravitaire. Cependant, cette étude a recueilli des résultats sur une très longue période, et la comparaison des drains n'était pas le critère principal de l'étude. Des essais contrôlés randomisés comparant différents drains ont été publiés en chirurgie cardiaque.

La situation en chirurgie pancréatique est particulière. L'anastomose pancréatique ou ligne de suture n'est pas étanche dans une grande proportion des cas. Elle est due au caractère du parenchyme pancréatique. Surtout dans le pancréas mou, les points de suture peuvent couper et provoquer une fuite de la ligne de suture ou une anastomose. Par conséquent, la fuite pancréatique n'est pas rare après des résections pancréatiques. La plupart des POPF sont de grade A selon la classification ISGPF ; sans conséquences cliniques. Le but de la prise en charge postopératoire doit éviter que la POPF ne s'aggrave cliniquement (grade B et C). Et la manipulation avec les drains, et surtout le type de drain, semblent jouer un rôle majeur.