Colonoscopia e FIT como teste de triagem de câncer colorretal na população de risco médio

Introdução: O principal objetivo do rastreamento do câncer é reduzir a mortalidade pela doença na população, encontrando o câncer em um estágio inicial e tratável. O câncer tem que ser um problema de saúde importante para ser um alvo adequado para triagem. Com aproximadamente 6.000 novos casos a cada ano na Suécia (registro de câncer), o câncer colorretal (CRC) é o terceiro câncer mais comum na Suécia e a taxa de sobrevida em cinco anos é próxima a 60%, mas quando detectado em estágio inicial, a taxa é 90%.

Ambos os estágios precursores maiores - o pólipo adenomatoso (Muto, Vogelstein) - e os cânceres podem ser detectados por métodos sensíveis para analisar o sangue nas fezes. A remoção de adenomas tem um efeito protetor contra o desenvolvimento de câncer colorretal (Winawer, Muller, Thiis-Evensen) e, consequentemente, um programa de triagem de câncer colorretal também tem o potencial de diminuir a incidência futura da doença.

O teste de triagem deve ser livre de efeitos colaterais indesejados, barato, mas também simples de fazer e fácil de interpretar (Armitage). Além disso, uma alta sensibilidade e especificidade é um pré-requisito para um teste de triagem a ser usado em um programa da população de risco médio.

Testes indiretos: O teste de triagem mais comumente usado tem sido o teste de sangue oculto nas fezes baseado em guaiaco (Hemoccult®). Quatro ECRs maiores demonstraram uma redução de 16% na mortalidade por CRC com o teste na triagem (Mandel, Kronborg, Hardcastle, Lindholm). Testes imunológicos fecais (FITs) mais avançados com maior sensibilidade, mas apenas um aumento marginal na especificidade, estão agora disponíveis. O FIT demonstra a presença apenas de sangue humano e nenhuma restrição alimentar é necessária.

Testes diretos: As principais vantagens da endoscopia são a visualização direta do colorretal e a possibilidade de obtenção de amostras de tecido de lesões suspeitas de câncer para histopatologia e remoção de pólipos adenomatosos. Recentemente, três RCTs com sigmoidoscopia como teste de triagem primário demonstraram uma redução da mortalidade específica da doença de cerca de 30%, mas também uma redução da incidência de CRC de até 40% (Atkin, Segnan, Schoen).

Até agora, não há estudos controlados randomizados maiores da população de risco médio publicados demonstrando uma redução da mortalidade específica da doença com a colonoscopia como o teste de triagem primário.

Cumprimento: o cumprimento é a proporção de indivíduos que receberam um teste de triagem e realmente fizeram o teste (Armitage). A adesão a um programa de rastreio é um dos principais determinantes da eficácia dos programas - só quem participa pode contribuir para a redução da mortalidade alcançada pelo programa de rastreio e com baixa participação o número de mortes evitadas será pequeno.

Uma chamada para um estudo sueco de rastreamento de câncer colorretal: O ministro sueco da Saúde e Assuntos Sociais, Göran Hägglund, financiou uma força-tarefa em 2011 para projetar um estudo sobre a eficácia do rastreamento de câncer colorretal da população de risco médio da Suécia. O presente estudo foi projetado com base nos dados necessários para obter melhores resultados no rastreamento do câncer colorretal na Suécia. Todos os condados participam, exceto Estocolmo e Gotland, devido ao programa de triagem de CRC já implementado com Hemoccult®, e o condado de Västernorrland.

Material e Métodos - população do estudo: No total, 200.000 indivíduos e residentes da Suécia serão randomizados a partir do Registro da população total (Registro da população total). Os indivíduos randomizados completarão 60 anos no ano civil da randomização. Trinta. O período de inclusão é definido para cinco anos com um teste repetido após dois anos no braço FIT.

Procedimentos de convite - FIT: Todos os indivíduos randomizados para FIT como teste de triagem primário receberão por correio normal um convite para participar do estudo. O convite inclui um folheto com informações sobre os incentivos do estudo e a necessidade de uma colonoscopia de acompanhamento em caso de teste positivo. O convite contém um kit FIT para duas amostras de teste separadas e instruções sobre como fazer o teste. Junto com o convite vem um envelope de retorno pré-pago.

Colonoscopia: Todos os indivíduos randomizados para o braço de colonoscopia receberão uma carta de convite por correio normal, incluindo o folheto com informações sobre os incentivos do estudo. O convidado será informado de que em breve receberá por correio uma marcação para colonoscopia, enviada pela clínica de endoscopia da sua área de residência.

Controles: Os indivíduos randomizados para o grupo controle não serão contatados e informados sobre a participação como controles no estudo. Se algum indivíduo entrar em contato com o secretariado principal para perguntar se eles são controles, as informações serão fornecidas.

Intervenções - FIT-arm: Planejamos duas rodadas de FIT, uma no primeiro ano e outra no terceiro ano. Vamos acompanhar as descobertas e realizar análises intermediárias e sugerir que novas rodadas de FIT sejam realizadas se o comitê científico julgar necessário. Serão solicitados dois testes por rodada sem restrições alimentares. Se 50% dos convidados cumprirem e enviarem seu teste FIT para o laboratório (experiências do programa de triagem em andamento nos condados de Estocolmo e Gotland) e 10% forem positivos, isso gerará aproximadamente 1 200 colonoscopias por ano no FIT- braço, exceto no quarto ano, quando o número de colonoscopias geradas é estimado em 2.400 devido à segunda rodada de testes.

Braço da colonoscopia: Uma colonoscopia de triagem primária será realizada uma vez e com uma adesão estimada de cerca de 35%, aproximadamente 10.000 colonoscopias serão realizadas. O exame será realizado com ou sem sedação após uma preparação de limpeza intestinal padrão. Os centros de endoscopia serão credenciados e a qualidade dos examinadores será investigada. As preparações do intestino serão padronizadas. Todos os detalhes seguirão as diretrizes europeias (von Karsa, Rembacken).

Haverá uma avaliação completa de cada endoscopista de um aspecto de qualidade de acordo com as diretrizes definidas. Isso será realizado usando um registro de qualidade específico no sistema de TI, onde serão inseridos dados sobre a taxa de sucesso do colonoscopista, achados e efeitos colaterais de todas as 17.000 colonoscopias estimadas. No registro do estudo também serão coletados os adventos adversos como dor, sangramento e perfurações. Os dados do registro serão continuamente cruzados com dados do registro nacional de pacientes (registro de pacientes) e do registro sueco de causas de morte (registro de causas de morte) para encontrar eventos adversos graves.

Acompanhamento: O tempo de acompanhamento é definido em 15 anos após a inclusão e convite para os desfechos primários mortalidade e incidência de câncer colorretal com análise intermediária em 5 e 10 anos. Os dados de todos os 200.000 indivíduos randomizados do registro populacional serão obtidos do registro de Causas de Morte (19) e do registro de Câncer (1). Com relação aos desfechos secundários, as informações serão recuperadas de outros registros nacionais, como o Registro de pacientes (18).

Considerações éticas: O estudo foi processado e aprovado pelo Conselho Regional de Ética em Karolinska Institutet, Estocolmo, Suécia (No. 2012/2058-31/3).

Análises estatísticas: A mortalidade cumulativa ao longo da vida por câncer colorretal na Suécia é de cerca de 1% após 15 anos. Com um poder de 80% e um nível de significância de 2,5% de acordo com o método de Bonferroni, o presente estudo precisa randomizar 30.500 pessoas no braço da colonoscopia, 60.186 no braço FIT e 183.372 no braço de controle. Com base em estudos anteriores, estimamos a redução da mortalidade para cerca de 30% para aqueles examinados com FIT e uma colonoscopia subsequente e aproximadamente 35% para indivíduos que são examinados com uma colonoscopia primária. A adesão é estimada em cerca de 50% no braço FIT e aproximadamente 10% deles terão um teste positivo e serão convidados para colonoscopia de acompanhamento com taxa de adesão de 80-90%. A adesão à colonoscopia primária é estimada em 50% e supõe-se que haja uma contaminação muito baixa por triagem oportunista.