Colonoscopia y FIT como prueba de tamizaje de cáncer colorrectal en la población de riesgo promedio

Antecedentes: el propósito principal de la detección del cáncer es reducir la mortalidad por la enfermedad en la población al encontrar el cáncer en una etapa temprana y tratable. El cáncer tiene que ser un problema de salud importante para ser un objetivo adecuado para la detección. Con aproximadamente 6 000 casos nuevos cada año en Suecia (registro de cáncer), el cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más común en Suecia y la tasa de supervivencia a cinco años es cercana al 60 %, pero cuando se detecta en una etapa temprana, la tasa es 90%.

Tanto las etapas precursoras más grandes, el pólipo adenomatoso (Muto, Vogelstein), como los cánceres podrían detectarse mediante métodos sensibles para analizar la sangre en las heces. La eliminación de adenomas tiene un efecto protector contra el desarrollo del cáncer colorrectal (Winawer, Muller, Thiis-Evensen) y, en consecuencia, un programa de detección del cáncer colorrectal también tiene el potencial de disminuir la incidencia futura de la enfermedad.

La prueba de detección debe estar libre de efectos secundarios no deseados, económica, pero también simple de tomar y fácil de interpretar (Armitage). Además, una alta sensibilidad y especificidad es un requisito previo para que una prueba de detección se utilice en un programa de la población de riesgo promedio.

Pruebas indirectas: La prueba de detección más utilizada ha sido la prueba de sangre oculta en heces basada en guayaco (Hemoccult®). Cuatro ECA más grandes han demostrado una disminución del 16 % en la mortalidad por CCR con la prueba en el cribado (Mandel, Kronborg, Hardcastle, Lindholm). Ahora están disponibles pruebas inmunológicas fecales (FIT, por sus siglas en inglés) más avanzadas con mayor sensibilidad, pero solo un aumento marginal en la especificidad. FIT demuestra la presencia de sangre humana únicamente y no se necesitan restricciones dietéticas.

Pruebas directas: Las principales ventajas de la endoscopia son la visualización directa del colorrectal y la posibilidad de obtener muestras de tejido de lesiones sospechosas de cáncer para histopatología y extirpación de pólipos adenomatosos. Recientemente, tres ECA con sigmoidoscopia como prueba de detección primaria demostraron una reducción de la mortalidad específica de la enfermedad de alrededor del 30 %, pero también una reducción de la incidencia de CCR de hasta un 40 % (Atkin, Segnan, Schoen).

Hasta ahora, no hay estudios controlados aleatorios más grandes de la población de riesgo promedio publicados que demuestren una reducción de la mortalidad específica de la enfermedad con la colonoscopia como prueba de detección primaria.

Cumplimiento: el cumplimiento es la proporción de personas a las que se les ofrece una prueba de detección y que realmente la realizan (Armitage). El cumplimiento de un programa de detección es un determinante importante de la eficacia de los programas: solo aquellos que participan pueden contribuir a la reducción de la mortalidad lograda por el programa de detección y con una baja participación, el número de muertes prevenidas será bajo.

Convocatoria para un estudio sueco de detección del cáncer colorrectal: el ministro sueco de Salud y Asuntos Sociales, Göran Hägglund, financió un grupo de trabajo en 2011 para diseñar un estudio sobre la eficacia de la detección del cáncer colorrectal en la población de riesgo promedio de Suecia. El presente estudio se diseñó en función de los datos que se necesitaban para obtener un mejor resultado de la detección del cáncer colorrectal en Suecia. Todos los condados participan excepto Estocolmo y Gotland, debido al programa de detección de CRC ya implementado con Hemoccult®, y el condado de Västernorrland.

Material y Métodos - población de estudio: En total 200 000 individuos y residentes de Suecia serán aleatorizados del Registro de la población total (Registro de la población total). Los individuos aleatorizados cumplirán 60 años el año calendario de la aleatorización. Treinta mil quinientas personas serán invitadas a una colonoscopia de detección primaria, 60 000 personas serán invitadas a una FIT de alta sensibilidad y, si es positiva, a una colonoscopia posterior y 183 000 personas servirán como controles. El período de inclusión se establece en cinco años con una prueba repetida después de dos años en el brazo FIT.

Procedimientos de invitación - FIT: Todas las personas asignadas al azar a FIT como prueba de detección primaria recibirán por correo ordinario una invitación para participar en el estudio. La invitación incluye un folleto con información sobre los incentivos del estudio y la necesidad de una colonoscopia de seguimiento en caso de una prueba positiva. La invitación contiene un kit FIT para dos muestras de prueba separadas e instrucciones sobre cómo realizar la prueba. Con la invitación hay un sobre de devolución prepago.

Colonoscopia: Todas las personas asignadas al azar al brazo de colonoscopia recibirán una carta de invitación por correo regular que incluye el folleto con información sobre los incentivos del estudio. Se informará al invitado que en breve recibirá por correo una cita para la colonoscopia, enviada desde la clínica de endoscopia de su zona de residencia.

Controles: los individuos asignados al azar al brazo de control no serán contactados ni informados sobre su participación como controles en el estudio. Si alguna persona se pusiera en contacto con la secretaría principal para preguntar si son controles, se dará información.

Intervenciones - brazo FIT: Planificamos dos rondas de FIT, una el primer año y otra el tercer año. Seguiremos los hallazgos y realizaremos análisis intermedios y sugeriremos que se lleven a cabo más rondas de FIT si el comité científico lo considera necesario. Se solicitarán dos pruebas por ronda sin restricciones dietéticas. Si el 50% de los invitados cumple y envía su prueba FIT al laboratorio (experiencias del programa de tamizaje en curso en los condados de Estocolmo y Gotland) y el 10% es positivo, esto generará aproximadamente 1 200 colonoscopias por cada año en el FIT- brazo excepto para el cuarto año cuando el número de colonoscopias generadas se estima en 2 400 debido a la segunda ronda de pruebas.

Brazo de colonoscopia: se realizará una vez una colonoscopia de detección primaria y, con una adherencia estimada de alrededor del 35 %, se realizarán aproximadamente 10 000 colonoscopias. El examen se realizará con o sin sedación siguiendo una preparación de limpieza intestinal estándar. Se acreditarán los centros de endoscopia y se investigará la calidad de los examinadores. Se estandarizarán las preparaciones del intestino. Todos los detalles seguirán las directrices europeas (von Karsa, Rembacken).

Habrá una evaluación exhaustiva de cada endoscopista desde un aspecto de calidad de acuerdo con las pautas establecidas. Esto se llevará a cabo utilizando un registro de calidad específico en el sistema informático en el que se introducirán los datos sobre la tasa de éxito del colonoscopista, los hallazgos y los efectos secundarios de las 17 000 colonoscopias estimadas. En el registro del estudio también se recogerán acontecimientos adversos como dolor, sangrado y perforaciones. Los datos del registro se cruzarán continuamente con los datos del registro nacional de pacientes (registro de pacientes) y el registro sueco de causas de muerte (registro de causas de muerte) para encontrar eventos adversos graves.

Seguimiento: el tiempo de seguimiento se establece en 15 años después de la inclusión y la invitación para los criterios de valoración primarios de mortalidad e incidencia del cáncer colorrectal con un análisis intermedio a los 5 y 10 años. Los datos de las 200 000 personas aleatorizadas del registro de población se obtendrán del registro de causas de muerte (19) y del registro de cáncer (1). En cuanto a los resultados secundarios, la información se recuperará de otros registros nacionales, como el Registro de pacientes (18).

Consideraciones éticas: El estudio ha sido procesado y aprobado por la Junta de Revisión de Ética regional en Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia (No. 2012/2058-31/3).

Análisis estadísticos: La mortalidad acumulada a lo largo de la vida por cáncer colorrectal en Suecia es de alrededor del 1 % después de 15 años. Con un poder del 80% y un nivel de significación del 2,5% según el método de Bonferroni, el presente estudio necesita aleatorizar a 30 500 personas en el brazo de colonoscopia, 60 186 en el brazo FIT y 183 372 en el brazo de control. Con base en estudios previos, estimamos que la reducción de la mortalidad es de alrededor del 30 % para las personas examinadas con FIT y una colonoscopia posterior y de aproximadamente el 35 % para las personas que son examinadas con una colonoscopia primaria. El cumplimiento se estima en alrededor del 50 % en el brazo FIT y aproximadamente el 10 % de ellos tendrán una prueba positiva y serán invitados a una colonoscopia de seguimiento con una tasa de cumplimiento del 80-90 %. Se estima que el cumplimiento de la colonoscopia primaria es del 50% y se supone que hay una contaminación muy baja por el cribado oportunista.