Meditação automática de autotranscendência versus tratamento usual

Depressão tardia e função autonômica cardiovascular:

O transtorno depressivo maior em idosos (naqueles com mais de 60 anos de idade), também conhecido como depressão tardia (LLD), é comum, incapacitante e associado a uma alta taxa de mortalidade causada por suicídio, bem como eventos cardiovasculares que exigem tratamento adequado. A pesquisa mostra que, em um cenário naturalista, a taxa de resposta a pelo menos um ensaio antidepressivo de dose e duração adequadas é de cerca de 30-40%, necessitando, assim, do uso de intervenções adicionais. Essas terapias incluem terapias psicológicas e, recentemente, várias formas de tratamentos vagamente definidas como terapias mente-corpo, como biofeedback, cura energética, meditação, imaginação guiada e ioga. As terapias mente-corpo estão sendo cada vez mais adotadas pelos pacientes, pois têm efeitos colaterais insignificantes, são fáceis de administrar e exibem efeitos benéficos na qualidade de vida, bem como na ansiedade comórbida. Há pesquisas crescentes sobre os mecanismos e benefícios de tais terapias, no entanto, dados de ensaios de boa qualidade são escassos. Está bem estabelecido que os antidepressivos funcionam principalmente modificando os níveis de neurotransmissores no cérebro. Por outro lado, algumas terapias mente-corpo visam múltiplos sistemas de órgãos e, portanto, podem oferecer vantagens neurobiológicas, já que a depressão é agora reconhecida como um distúrbio multissistêmico. Isso é particularmente relevante para a população LLD, onde há aumento da prevalência de distúrbios cardiovasculares comórbidos. Portanto, algumas terapias mente-corpo, quando oferecidas em combinação com antidepressivos, podem ter um efeito benéfico tanto na depressão quanto no sistema cardiovascular.

Uma das formas de avaliar o sistema cardiovascular é através da medição de vários parâmetros autonômicos, ou seja, frequência cardíaca, pressão arterial e variabilidade da frequência cardíaca. O mais comumente relatado é a variabilidade da frequência cardíaca (VFC), que é uma manifestação da interação do sistema nervoso central e do sistema nervoso autônomo em uma base de batimento a batimento. Uma das formas de sua estimativa é calculando o tempo decorrido entre duas ondas consecutivas, denominadas ondas R, no eletrocardiograma (ECG) de uma pessoa. Um achado consistente foi que há redução da VFC em pessoas que sofreram infarto do miocárdio (IM), e esse fenômeno é um preditor de arritmia cardíaca subsequente e até morte. Além disso, por meio de trabalhos anteriores, o PI descobriu que no LLD existem distúrbios autonômicos cardiovasculares significativos em comparação com controles da mesma idade após o controle de vários fatores de risco. Outros estudos conduzidos em depressão ao longo da vida humana encontraram resultados semelhantes. Portanto, se houver um tratamento mente-corpo que vise especificamente a disfunção autonômica e tenha um benefício positivo nos sintomas depressivos, seria valioso avaliar. Os investigadores gostariam de investigar tal terapia que foi selecionada com base em relatórios anteriores de efeitos benéficos, mas não foi avaliada em um estudo controlado randomizado de pacientes com LLD.

Meditação autotranscendente automática (ASTM):

ASTM é uma classe de meditação que ajuda a acalmar a mente e induz relaxamento fisiológico e mental enquanto os olhos estão fechados. Ele utiliza um valor de som específico (mantra) para chamar a atenção para dentro e permitir que a mente experimente um estado de consciência repousante, mas alerta. A pesquisa sugere que ASTM é mais fácil de aprender e ensinar em comparação com outras técnicas de meditação, incluindo mindfulness. Estudos de praticantes de ASTM adultos e idosos documentaram reduções nos sintomas depressivos, bem como melhorias na função cardiovascular entre idosos com e sem doença cardiovascular. Um estudo de adultos com DCV demonstrou ainda melhorias na VFC. Pesquisas sugerem ainda que o ASTM pode ser particularmente adequado para populações idosas. Em um estudo randomizado controlado de idosos residentes em lares de idosos que avaliou ASTM com duas outras técnicas meditativas e tratamento como de costume, ASTM produziu melhorias significativamente maiores na função cognitiva, função cardiovascular e qualidade de vida do que todas as outras condições de tratamento. Uma meta-análise subsequente das taxas de mortalidade por todas as causas entre idosos hipertensos que participaram de intervenções de redução do estresse descobriu que os praticantes de ASTM tinham uma taxa de mortalidade cardiovascular 30% menor do que quatro outras intervenções meditativas ou de relaxamento.

Os pesquisadores preveem que o aumento do ASTM é uma intervenção eficaz que melhora o distúrbio autonômico associado ao LLD e possivelmente tem efeitos benéficos nos sintomas depressivos em comparação com um grupo de tratamento de controle usual (TAU).

Hipótese primária: Os investigadores levantam a hipótese de que em pacientes com LLD, ASTM+TAU levará a um aumento significativo na VFC desde o início até o final do período de estudo em comparação com TAU.

Hipóteses secundárias: Os investigadores levantam a hipótese de que ASTM+TAU causará a) queda significativa nos escores de depressão b) melhora significativa em outros parâmetros autonômicos, incluindo frequência cardíaca e alterações na pressão arterial na presença de um teste de estresse fisiológico (aperto de mão) c) melhora significativa em patologias de sintomas relacionados com a depressão incluindo qualidade de vida prejudicada e ansiedade; em comparação com o TAU.

Design de estudo:

Este estudo é um ensaio naturalista randomizado controlado longitudinal único, cego único. Os participantes da pesquisa serão 96 homens e mulheres (48 em cada grupo), de 60 a 85 anos de idade, com transtorno depressivo maior (TDM) leve a moderado. Os participantes serão recrutados em centros de cuidados primários, secundários e terciários em London, Ontário.

Recrutamento do estudo:

Espera-se que o estudo recrute de práticas de cuidados primários secundários e terciários em Londres identificados pelos investigadores a uma taxa de pelo menos 2 participantes por semana durante um período de 76 semanas, permitindo a obtenção de um tamanho de amostra de n = 96. Anúncios sobre o estudo serão colocados em áreas-chave da cidade, incluindo vários centros comunitários e bibliotecas.

Padrão usual de atendimento no local do ensaio:

O padrão de tratamento para pacientes com depressão tardia envolve iniciá-los com um antidepressivo apropriado de várias classes, como ISRSs (fluoxetina, fluoxamina, paroxetina, citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina) ou NaSSA (mirtazapina) ou bupropiona. Os pacientes também recebem medicamentos ansiolíticos adicionais, como benzodiazepínicos e trazodona, se necessário. Os participantes serão iniciados e mantidos em dosagens apropriadas de tais medicamentos como parte do padrão de atendimento. O psiquiatra e/ou os membros de sua equipe multidisciplinar podem oferecer terapia de suporte como parte do tratamento padrão.

Triagem e avaliações iniciais:

Os potenciais participantes serão selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Após a seleção, as seguintes escalas serão administradas: entrevista para condições médicas comórbidas (escala de classificação de doenças cumulativas - Geriatria, CIRS-G), um exame cognitivo de triagem (Mini Exame do Estado Mental (MMSE)), avaliação da gravidade da depressão (Escala de Avaliação de Hamilton para Escore de depressão (HRSD 17 itens), Impressão Clínica Global (CGI), Escala de Depressão Geriátrica autoavaliada (GDS)), ansiedade (Inventário de Ansiedade Geriátrica (GAI)), efeitos colaterais (Escala de Efeitos Colaterais de Toronto, (TSES)), Qualidade de Vida (QOL profile seniors version (QOLPS), avaliação da atividade física (Escala de atividade física do idoso, questionário PASE).

Randomization:

Os participantes serão randomizados para ASTM+TAU ou TAU igualmente (1:1) usando números de randomização gerados por computador disponíveis em random.org. A ocultação da randomização será assegurada por uma equipe independente que realizará a randomização.

Acompanhamento da adesão medicamentosa:

Todos os tipos de medicamentos serão permitidos neste estudo. Quaisquer modificações de dosagem serão registradas.

Medição dos resultados:

PRIMÁRIO (VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA): Os participantes de ambos os braços serão solicitados a se apresentar no Laboratório de Saúde do Cérebro e do Coração no Campus da Western University. Os participantes em ambos os braços do estudo serão solicitados a comparecer às consultas nas semanas 0 e 12, enquanto os participantes no braço ASTM serão solicitados a comparecer a uma avaliação adicional em 24 semanas.

1. A frequência cardíaca será monitorada por meio de um eletrocardiograma (ECG) com três eletrodos adesivos.
2. A pressão arterial será medida usando um pequeno manguito colocado em um dedo (Finometer) ou usando um dispositivo de manguito de pulso (Colin Pilot). Estas medidas contínuas de pressão arterial serão confirmadas contra valores obtidos periodicamente por um esfigmomanômetro automatizado (Dinamap).
3. Eletrocardiograma: Um eletrocardiograma padrão será coletado por meio de pequenos eletrodos de superfície no peito para determinar a frequência cardíaca.
4. Um fole colocado ao redor do tórax fornecerá informações sobre as excursões respiratórias.

MEDIDAS DE RESULTADO SECUNDÁRIOS:

A depressão e os sintomas comórbidos serão avaliados por um avaliador cego em várias escalas nos dias de visita do estudo (semana 0, 4, 8 e 12 para todos os participantes e os participantes da ASTM participarão de uma avaliação adicional na semana 24). Essas escalas são o avaliador avaliado (escala de classificação de Hamilton para depressão (HRSD 17 itens)) e impressão clínica global (CGI). As escalas de autoavaliação incluem a Escala de Depressão Geriátrica (GDS)), ansiedade (Geriatric Anxiety Inventory (GAI)), atividade física (PASE), eventos adversos (TSES) e qualidade de vida (QOLPS).

Plano de análise estatística:

O principal resultado de interesse, VFC, será calculado pelo desvio padrão de todos os intervalos R-R (SDNN) no ECG, raiz quadrada média de diferenças sucessivas (RMSSD) e número de intervalos R-R diferindo em > 50 m segundos de intervalos adjacentes ( NN50) na análise no domínio do tempo.

As análises serão realizadas em um PC executando SAS v9.4 (SAS Institute Inc. Cary, EUA) em uma plataforma Windows 7. As características demográficas e clínicas da condição de intervenção (SSM) e controle (TAU) serão comparadas por testes t de amostras independentes e χ2 ou teste exato de Fisher para dados contínuos e categóricos, respectivamente. Modelos lineares mistos (descritos abaixo), controlando a pontuação inicial, serão usados ​​para comparar a pontuação de mudança dos grupos SSM e TAU desde a linha de base até o acompanhamento de 12 semanas em SDNN e LF HRV (resultado primário) e gravidade da depressão (HRSD- 17) (resultado secundário). Outros resultados exploratórios serão avaliados de forma semelhante. Modelos lineares mistos também serão usados ​​para comparar a variação percentual nas pontuações do HRSD-17, enquanto modelos lineares generalizados serão usados ​​para comparar a proporção de pacientes que responderam à intervenção (≥50% de redução da linha de base no HRSD, definido a priori ) e a proporção de pacientes que atingiram a remissão (pontuações ≤7 no HRSD-17, definido a priori) ao final da intervenção (semana 12). Modelos lineares mistos com estrutura de covariância de componentes de variância serão usados ​​na comparação dos escores HRSD-17 entre grupos (SSM e TAU), tempo (semana 0, 4, 8 e 12) e interação grupo × tempo. Todas as medidas relacionadas à VFC serão transformadas em log natural. O d de Cohen será calculado dividindo a diferença média nas pontuações de mudança entre os dois grupos pelo s.d. da pontuação de mudança dos grupos de controle. Seguindo as diretrizes estabelecidas, os modelos lineares mistos darão conta do design parcialmente aninhado, que permite o agrupamento no grupo de intervenção (devido aos participantes vivenciarem uma intervenção baseada em grupo, adicionada como efeito aleatório) e nenhum agrupamento no grupo de controle. Usando este método, diferentes estruturas hierárquicas podem ser ajustadas para os dois grupos. PROC MIXED será usado para variáveis ​​de resultado contínuas e PROC GLIMMIX será usado para variáveis ​​de resultado binárias. Estimativas de máxima verossimilhança restrita serão usadas e o d.f. ajustado pelo método de Satterthwaite. Os diagnósticos residuais e de influência serão verificados para confirmar se os modelos se ajustam bem aos dados. O nível de significância estatística será fixado em α = 0,05. Análise de caso completo será usada.

A análise provisória pode ser concluída para atender a uma ou mais destas condições a) requisitos de relatórios do financiador e/ou b) requisitos de treinamento em pesquisa dos alunos e/ou c) monitoramento de segurança de dados para decisões de parar ou continuar.