Meditación automática autotrascendente versus tratamiento habitual

Depresión en la vejez y función autonómica cardiovascular:

El trastorno depresivo mayor en los ancianos (mayores de 60 años), también conocido como depresión tardía (LLD), es común, incapacitante y se asocia con una alta tasa de mortalidad causada por suicidio, así como por eventos cardiovasculares que obligan a un tratamiento adecuado. La investigación muestra que, en un entorno naturalista, la tasa de respuesta a al menos un ensayo con antidepresivos de dosis y duración adecuadas es de alrededor del 30-40%, lo que requiere el uso de intervenciones adicionales. Dichas terapias incluyen terapias psicológicas y, recientemente, varias formas de tratamientos definidas vagamente como terapias de mente y cuerpo, como biorretroalimentación, sanación energética, meditación, imágenes guiadas y yoga. Los pacientes están adoptando cada vez más las terapias de mente y cuerpo, ya que tienen efectos secundarios insignificantes, son fáciles de administrar y muestran efectos beneficiosos sobre la calidad de vida, así como sobre la ansiedad comórbida. Cada vez hay más investigaciones sobre los mecanismos y los beneficios de tales terapias, sin embargo, los datos de ensayos de buena calidad son escasos. Está bien establecido que los antidepresivos funcionan principalmente modificando los niveles de neurotransmisores en el cerebro. Por otro lado, algunas terapias mente-cuerpo se dirigen a múltiples sistemas de órganos y, por lo tanto, podrían ofrecer ventajas neurobiológicas, ya que ahora se reconoce que la depresión es un trastorno multisistémico. Esto es particularmente relevante para la población con LLD donde existe una mayor prevalencia de trastornos cardiovasculares comórbidos. Por lo tanto, algunas terapias de mente y cuerpo, cuando se ofrecen en combinación con antidepresivos, pueden tener un efecto beneficioso tanto en la depresión como en el sistema cardiovascular.

Una de las formas de evaluar el sistema cardiovascular es mediante la medición de varios parámetros autonómicos, es decir, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la variabilidad de la frecuencia cardíaca. El más comúnmente informado es la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), que es una manifestación de la interacción del sistema nervioso central y el sistema nervioso autónomo latido a latido. Una de las formas de su estimación es calculando el tiempo transcurrido entre dos ondas consecutivas, llamadas ondas R, en el electrocardiograma (ECG) de una persona. Un hallazgo constante ha sido que existe una VFC reducida en personas que han sufrido un infarto de miocardio (IM), y este fenómeno es un predictor de arritmia cardíaca subsiguiente e incluso de muerte. Además, a través de trabajos anteriores, el PI descubrió que en LLD hay trastornos autonómicos cardiovasculares significativos en comparación con los controles de la misma edad después de controlar varios factores de riesgo. Otros estudios realizados en depresión a lo largo de la vida humana han encontrado resultados similares. Por lo tanto, si existe un tratamiento de mente y cuerpo que se dirija específicamente a la disfunción autonómica y tenga un beneficio positivo sobre los síntomas depresivos, sería valioso para los culos. A los investigadores les gustaría investigar una terapia de este tipo que se seleccionó en base a informes previos de efectos beneficiosos pero que no se evaluó en un ensayo controlado aleatorio de pacientes con LLD.

Meditación autotrascendente automática (ASTM):

ASTM es una clase de meditación que ayuda a aquietar la mente e induce a la relajación mental y fisiológica mientras los ojos están cerrados. Utiliza un valor de sonido específico (mantra) para llamar la atención hacia adentro y permitir que la mente experimente un estado de conciencia tranquilo pero alerta. La investigación sugiere que ASTM es más fácil de aprender y enseñar en comparación con otras técnicas de meditación, incluida la atención plena. Los estudios de practicantes adultos y ancianos de ASTM han documentado reducciones en los síntomas depresivos, así como mejoras en la función cardiovascular entre ancianos con y sin enfermedad cardiovascular. Un estudio de adultos con ECV demostró además mejoras en la VFC. La investigación sugiere además que ASTM puede ser particularmente adecuado para las poblaciones de edad avanzada. En un ensayo controlado aleatorizado de residentes de hogares de ancianos que evaluó ASTM con otras dos técnicas de meditación y el tratamiento habitual, ASTM produjo mejoras significativamente mayores en la función cognitiva, la función cardiovascular y la calidad de vida que todas las demás condiciones de tratamiento. Un metanálisis posterior de las tasas de mortalidad por todas las causas entre ancianos hipertensos que habían participado en intervenciones de reducción del estrés encontró que los practicantes de ASTM tenían una tasa de mortalidad cardiovascular un 30 % más baja que otras cuatro intervenciones de meditación o relajación.

Los investigadores predicen que el aumento de ASTM es una intervención eficaz que mejora la alteración autonómica asociada con LLD, y posiblemente tenga efectos beneficiosos sobre los síntomas depresivos en comparación con un grupo de tratamiento habitual (TAU, por sus siglas en inglés).

Hipótesis principal: los investigadores plantean la hipótesis de que en pacientes con LLD, ASTM+TAU conducirá a un aumento significativo en la VFC desde el inicio hasta el final del período de estudio en comparación con TAU.

Hipótesis secundarias: Los investigadores plantean la hipótesis de que ASTM+TAU causará a) una caída significativa en las puntuaciones de depresión b) una mejora significativa en otros parámetros autonómicos, incluidos los cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial, en presencia de una prueba de esfuerzo fisiológico (agarre manual) c) una mejora significativa en patologías de síntomas relacionados con la depresión que incluyen calidad de vida deteriorada y ansiedad; en comparación con TAU.

Diseño del estudio:

Este estudio es un ensayo naturalista controlado aleatorizado longitudinal simple ciego de un solo centro. Los participantes de la investigación serán 96 hombres y mujeres (48 en cada grupo), de 60 a 85 años de edad, que tienen un trastorno depresivo mayor (TDM) de leve a moderado. Los participantes serán reclutados de centros de atención primaria, secundaria y terciaria en London, Ontario.

Reclutamiento de estudios:

Se espera que el estudio reclute de prácticas de atención primaria, secundaria y terciaria en Londres identificadas por los investigadores a una tasa de al menos 2 participantes por semana durante un período de 76 semanas, lo que permite alcanzar un tamaño de muestra de n = 96. Se colocarán anuncios sobre el estudio en áreas clave de la ciudad, incluidos varios centros comunitarios y bibliotecas.

Estándar habitual de atención en el sitio del ensayo:

El estándar de atención para pacientes con depresión en la vejez implica comenzar con un antidepresivo apropiado de varias clases, como ISRS (fluoxetina, fluoxamina, paroxetina, citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina), o NaSSA (mirtazapina) o Bupropión. A los pacientes también se les recetan medicamentos ansiolíticos adicionales como benzodiazepinas y trazodona si se considera necesario. Se iniciará y mantendrá a los participantes con las dosis apropiadas de dichos medicamentos como parte del estándar de atención. El psiquiatra y/o los miembros de su equipo multidisciplinario pueden ofrecer terapia de apoyo como parte del estándar de atención.

Detección y evaluaciones iniciales:

Los posibles participantes serán evaluados según los criterios de inclusión y exclusión. Tras la selección, se administrarán las siguientes escalas: entrevista para condiciones médicas comórbidas (Escala de calificación de enfermedad acumulativa - Geriatría, CIRS-G), un examen cognitivo de detección (Mini examen del estado mental (MMSE)), evaluación de la gravedad de la depresión (Escala de calificación de Hamilton para Puntuación de depresión (HRSD 17 ítems), Impresión clínica global (CGI), Escala de depresión geriátrica autoevaluada (GDS)), ansiedad (Inventario de ansiedad geriátrica (GAI)), efectos secundarios (Escala de efectos secundarios de Toronto, (TSES)), Calidad de Life (QOL profile seniors version (QOLPS), evaluación de la actividad física (Escala de actividad física del anciano, cuestionario PASE).

Aleatorización:

Los participantes serán asignados al azar a ASTM+TAU o TAU por igual (1:1) usando números de aleatorización generados por computadora disponibles en random.org. El ocultamiento de la aleatorización estará a cargo de personal independiente que realice la aleatorización.

Seguimiento de la adherencia a la medicación:

En este estudio se permitirán todos los tipos de medicamentos. Cualquier modificación de la dosis será registrada.

Medición de resultados:

PRIMARIO (VARIABILIDAD DEL RITMO CARDÍACO): A los participantes de ambos brazos se les pedirá que se presenten en el Laboratorio de Salud Cerebral y Cardíaca del Campus de la Universidad de Western. A los participantes en ambos brazos del estudio se les pedirá que asistan a citas en las semanas 0 y 12, mientras que a los participantes en el brazo de ASTM se les pedirá que asistan a una evaluación adicional a las 24 semanas.

1. La frecuencia cardíaca se controlará mediante un electrocardiograma (ECG) con tres cables adhesivos.
2. La presión arterial se medirá usando un pequeño manguito colocado en un dedo (Finometer) o usando un dispositivo de muñequera (Colin Pilot). Estas medidas continuas de presión arterial serán contrastadas con valores obtenidos periódicamente por un esfigmomanómetro automático (Dinamap).
3. Electrocardiograma: se recopilará un electrocardiograma estándar a través de pequeños electrodos de superficie en el pecho para determinar la frecuencia cardíaca.
4. Un fuelle colocado alrededor del tórax proporcionará información sobre las excursiones respiratorias.

MEDIDAS DE RESULTADO SECUNDARIAS:

La depresión y los síntomas comórbidos serán evaluados por un evaluador ciego en varias escalas en los días de visita del estudio (semanas 0, 4, 8 y 12 para todos los participantes y los participantes de ASTM asistirán a una evaluación adicional en la semana 24). Estas escalas son evaluadas por el evaluador (Hamilton Rating Scale for Depression score (HRSD 17 ítems)) y Clinical Global Impression (CGI). Las escalas autoevaluadas incluyen la Escala de depresión geriátrica (GDS)), la ansiedad (Inventario de ansiedad geriátrica (GAI)), la actividad física (PASE), los eventos adversos (TSES) y la calidad de vida (QOLPS).

Plan de análisis estadístico:

El principal resultado de interés, HRV, se calculará mediante la desviación estándar de todos los intervalos R-R (SDNN) en el ECG, la raíz cuadrada media de las diferencias sucesivas (RMSSD) y el número de intervalos R-R que difieren en >50 m s de los intervalos adyacentes ( NN50) en el análisis del dominio del tiempo.

Los análisis se realizarán en una PC con SAS v9.4 (SAS Institute Inc. Cary, EE. UU.) en una plataforma Windows 7. Las características demográficas y clínicas de la condición de intervención (SSM) y control (TAU) se compararán mediante pruebas t de muestras independientes y χ2 o la prueba exacta de Fisher para datos continuos y categóricos, respectivamente. Se utilizarán modelos mixtos lineales (descritos a continuación), que controlan la puntuación inicial, para comparar la puntuación de cambio de los grupos SSM y TAU desde la línea base hasta el seguimiento de 12 semanas en SDNN y LF HRV (resultado principal) y la gravedad de la depresión (HRSD- 17) (resultado secundario). Otros resultados exploratorios se evaluarán de manera similar. También se utilizarán modelos lineales mixtos para comparar el cambio porcentual en las puntuaciones de HRSD-17, mientras que se utilizarán modelos lineales generalizados para comparar la proporción de pacientes que respondieron a la intervención (≥50 % de disminución desde el inicio en el HRSD, definido a priori). ) y la proporción de pacientes que alcanzaron la remisión (puntuaciones ≤7 en el HRSD-17, definido a priori) al final de la intervención (semana 12). Se utilizarán modelos mixtos lineales con estructura de covarianza de componentes de varianza para comparar las puntuaciones de HRSD-17 entre grupos (SSM y TAU), tiempo (semanas 0, 4, 8 y 12) e interacción grupo × tiempo. Todas las medidas relacionadas con HRV se transformarán a logaritmos naturales. La d de Cohen se calculará dividiendo la diferencia media en las puntuaciones de cambio entre los dos grupos por la s.d. de la puntuación de cambio de los grupos de control. Siguiendo las pautas establecidas, los modelos mixtos lineales tendrán en cuenta el diseño parcialmente anidado, que permite la agrupación en el grupo de intervención (debido a que los participantes experimentan una intervención basada en grupos, agregada como efecto aleatorio) y no la agrupación en el grupo de control. Usando este método, se pueden ajustar diferentes estructuras jerárquicas para los dos grupos. Se usará PROC MIXED para variables de resultado continuas y PROC GLIMMIX para variables de resultado binarias. Se utilizarán estimaciones de máxima verosimilitud restringida y la d.f. ajustado con el método de Satterthwaite. Se comprobarán los diagnósticos residuales y de influencia para confirmar si los modelos se ajustan bien a los datos. El nivel de significación estadística se fijará en α = 0,05. Se utilizará el análisis de caso completo.

El análisis intermedio puede completarse para cumplir con una o más de estas condiciones a) requisitos de informes del financiador y/o b) requisitos de capacitación en investigación de los estudiantes y/o c) monitoreo de seguridad de datos para decisiones de interrupción o continuación.