Efeitos vasopressores em pacientes anestesiados

Fundo:

Durante a cirurgia de tumor cerebral, o principal objetivo do neuroanestesiologista é manter uma pressão intracraniana (PIC) baixa e uma pressão de perfusão cerebral (PPC) suficiente (PPC = pressão arterial média [PAM] - PIC) para garantir a oxigenação cerebral adequada. Os tumores cerebrais são frequentemente associados a edema e aumento da PIC e não existe uma recomendação específica para limiares de CPP durante a cirurgia de tumor cerebral. Na prática diária, os vasopressores são usados ​​para aumentar a MABP para manter um CPP entre 50-70 mmHg de acordo com as diretrizes atuais para o manejo de pacientes com patologia cerebral traumática.

No entanto, estudos recentes mostram que a pressão arterial se correlaciona apenas mal com o fluxo microcirculatório. A elevação da pressão arterial pode resultar em perfusão capilar reduzida e fornecimento de oxigênio, apesar de atingir os pontos finais da ressuscitação com PPC dentro de 50-70 mmHg. Isso é corroborado por um estudo experimental que demonstra a incompatibilidade induzida por vasopressores entre a perfusão e a oxigenação cerebral, possivelmente devido à heterogeneidade microvascular, conforme sugerido pelos autores. Além disso, estudos recentes em indivíduos saudáveis ​​anestesiados demonstram que, apesar do aumento da MABP, a oxigenação cerebral diminui simultaneamente após a fenilefrina, mas permanece inalterada após a administração de efedrina. Assim, aumentar a PPC com vasopressores pode levar a uma resposta microcirculatória paradoxal com hipoperfusão tecidual induzida por vasopressores e oxigenação tecidual prejudicada.

A microcirculação cerebral é o principal local de troca de oxigênio. Os pesquisadores propuseram recentemente que a heterogeneidade do tempo de trânsito capilar dos glóbulos vermelhos (CTTH) pode afetar a tensão de oxigênio nos tecidos em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico, hemorragia subaracnóidea e lesão cerebral traumática. De acordo com essa teoria, a compressão capilar devido a edema e elevação da PIC pode causar redistribuição dos fluxos capilares em padrões com desvio funcional de sangue oxigenado através do leito capilar cerebral. Esta disfunção capilar pode dificultar ainda mais a difusão de oxigênio no tecido cerebral e, finalmente, causar danos isquêmicos cerebrais. Os efeitos diferentes da fenilefrina e da efedrina na oxigenação cerebral podem ser causados ​​por uma influência diferente na perfusão capilar cerebral ou CTTH alternado. Atualmente não há estudos disponíveis sobre os efeitos dos vasopressores comumente usados ​​na microcirculação cerebral e na oxigenação em pacientes submetidos a craniotomia para tumores cerebrais.

Hipótese:

O uso de fenilefrina está associado a uma redução na oxigenação cerebral e na microcirculação em comparação com a efedrina em pacientes anestesiados com tumores cerebrais.

Especificamente, os investigadores levantam a hipótese de que:

1. Em áreas peritumorais, a fenilefrina está associada a um aumento local do FSC, aumento do CTTH, diminuição da fração de extração de oxigênio e aumento do sinal BOLD em comparação com a efedrina
2. A fenilefrina está associada a uma redução na fração de extração de oxigênio (OEF) em comparação com a efedrina

Materiais e métodos:

Desenho geral do estudo:

Ensaio clínico randomizado controlado duplo cego.

Estudos:

Estudo 1 (estudo de ressonância magnética). 20 pacientes são randomizados para infusão de efedrina ou fenilefrina até PAM >60 mmHg

Estudo 2 (estudo PET). 20 pacientes são randomizados para infusão de efedrina ou fenilefrina até PAM >60mmHg

As medições de ressonância magnética e PET são realizadas após a indução da anestesia geral com propofol e remifentanil. A sequência de ressonância magnética ou PET é então realizada antes da administração do medicamento em estudo e novamente após a infusão de fenilefrina ou efedrina resultar em PAM > 60 mmHg. A profundidade da anestesia é monitorada com BIS em ambos os estudos para garantir um nível igual de profundidade anestésica nos dois grupos. O NIRS é monitorado em ambos os estudos para comparar as medidas de oxigenação cerebral determinadas por PET/CT. As medições NIRS não são possíveis durante o exame de RM e serão medidas antes ou depois do exame. O BIS e o NIRS são registrados no formulário de relato de caso (CRF) de cada paciente. Após o estudo MRI/PET, o paciente é transportado para a sala de cirurgia e a craniotomia é realizada. Após a remoção do retalho ósseo, a PIC subdural é medida e registrada conforme descrito anteriormente.

A configuração experimental geral é a mesma para os dois estudos. O paciente é anestesiado e MRI ou PET é realizado antes e após a administração de um medicamento em estudo. Os protocolos específicos de ressonância magnética e PET são mencionados abaixo

• protocolo de ressonância magnética
• Sequências de ressonância magnética convencionais em um scanner de pesquisa de alta qualidade
• RM ponderada em difusão incl. imagem de curtose de difusão
• RM ponderada por perfusão antes e depois de efedrina ou fenilefrina, respectivamente
• A duração de todo o exame de ressonância magnética é estimada em 60 minutos. São administradas duas doses e meia padrão de contraste de gadolínio para RM (0,25 mmol/kg).
• protocolo PET
• Fluxo sanguíneo cerebral (CBF): 500 MBq de [15O]H2O são injetados por via intravenosa. Na injeção, uma aquisição de imagem PET de três minutos do cérebro é iniciada juntamente com amostragem de sangue arterial (também três minutos) com um amostrador de radioatividade de sangue automatizado que extrai 7 ml de sangue por minuto. A aquisição PET é feita em um Siemens High Resolution Research Tomograph (HRRT) no modo de lista.
• Taxa Metabólica Cerebral de Oxigênio (CMRO2): 1000 MBq de [15O]O2 é inalado e imediatamente exalado. Na inalação, a aquisição de PET e a coleta de sangue são realizadas com protocolos idênticos ao CBF.
• Durante cada sessão de varredura, a saturação de oxigênio e a concentração de hemoglobina serão medidas.

Os parâmetros fisiológicos (pressão arterial e PIC) são documentados no CRF correspondente a cada paciente. Os dados BIS e NIRS são armazenados em um computador portátil e submetidos a análises off-line. Estatísticas paramétricas e não paramétricas serão usadas para comparar MRI e PET. Os dados fisiológicos serão registrados durante a estimulação com as drogas do estudo. O tamanho da amostra é baseado em publicações anteriores em que um protocolo de ressonância magnética foi realizado antes e após a administração do medicamento em pacientes anestesiados. A forma exata das estatísticas aplicadas ainda não foi decidida. Este tipo de estudo com novos parâmetros de ressonância magnética e PET nunca foi feito e ajuda estatística será consultada ao longo do processo.

Perspectivas:

Os dados dos estudos propostos contribuirão para a compreensão dos investigadores sobre a microcirculação cerebral e sua importância para a oxigenação cerebral em pacientes de diferentes idades e comorbidades. Enquanto isso, o estudo fornecerá novos insights sobre os efeitos dos vasopressores na circulação cerebral. O estudo, portanto, fornecerá observações diretas para os esforços recentes dos investigadores para entender o papel da microcirculação em distúrbios neurológicos e ajudará os investigadores a escolher o método ideal para gerenciar o CPP durante a craniotomia para tumor cerebral.

Esses insights podem ter implicações para o manejo futuro do aumento da pressão intracraniana e CPP após TCE e SAH.

Parte do requerente na pesquisa:

O candidato Klaus Ulrik Koch é o patrocinador-investigador deste estudo e o responsável pela finalização da tese de doutorado.