GOOD-DAY Trial em Obesidade Pediátrica (GOOD-DAY)

Desenho do estudo: Um ensaio clínico randomizado, piloto, aberto, de centro único. População: O estudo será composto por um total de 60 indivíduos de ambos os sexos, entre 10 e 18 anos de idade, obesos, de acordo com os critérios da IOTF (Cole TJ et al., 2000) e com adiposidade visceral, como circunferência da cintura ≥ percentil 90 (Cook S et al., 2003 - Cruz ML, Goran MI, 2004 - de Ferranti SD et al., 2004), sem dieta ou com falha na perda de peso (definida como -1 kg/m2 de IMC em 1 ano).

Critérios de inclusão/exclusão (ver Critérios de Elegibilidade). Intervenção: Os pacientes serão randomizados de forma aberta, em dois grupos homogêneos quanto ao número e sexo dos sujeitos. Um grupo (grupo SD) receberá dieta padrão de acordo com os cuidados e práticas de rotina, e um grupo (grupo SD+MSD) receberá uma dieta padrão de acordo com a prática clínica de rotina + treinamento educacional de 30 minutos em estilo mediterrâneo com explicação do Mediterrâneo pirâmide + gamificação à dieta mediterrânica no Hospital e em casa ao longo de "O Ganso do Mediterrâneo".

Restrição alimentar: A dieta padrão será distribuída com 55-60% de carboidratos (45-50% complexos e não mais que 10% de açúcares refinados e processados), 25-30% de lipídeos e 15% de proteínas, e será realizada de acordo com a calorias de uma dieta isocalórica balanceada calculada de acordo com as diretrizes italianas do LARN para idade e sexo (Società Italiana di Nutrizione Umana, 2014), inspirada na pirâmide mediterrânea. e experiente endocrinologista clínico pediátrico.

Educação no Hospital: Além de receber as recomendações acima, o grupo SD+MSD também receberá um guia visual simples da pirâmide alimentar mediterrânea explicada por um nutricionista/nutricionista por 30 minutos (Bach-Faig A et al., 2011).

Gamificação: O Grupo MSD vai envolver-se dentro do Hospital numa formação lúdica e educativa tocando "O Ganso do Mediterrâneo" na área lúdica do Serviço de Pediatria; este jogo foi proposto em um projeto educacional conhecido como "Dieta mediterrânea e valorização dos alimentos tradicionais - MedDiet", fundado pela União Européia no âmbito do Programa ENPI CBC da Bacia do Mar Mediterrâneo (www.med-diet.eu). Este material será entregue à família para continuar a brincar também em casa.

Atividade física: todos os sujeitos receberão recomendações gerais sobre a realização de atividade física. O exercício será realizado diariamente e consistirá em 30 minutos de atividade física aeróbica.

Randomização: Alternadamente por semana, os participantes serão designados aleatoriamente em um 1:1 para um dos dois grupos de intervenção dietética.

Tempo: Os pacientes serão avaliados primeiro no momento da inscrição (V0) e, durante as primeiras 2 semanas de estudo (V1), as avaliações bioquímicas e ultrassonográficas serão concluídas. Durante o ano de intervenção, os pacientes serão avaliados após 3 meses, 6 meses e 12 meses (V2, V3, V4). Serão obtidas as seguintes medidas antropométricas, avaliações bioquímicas e ultrassonográficas e questionários:

1. Medidas antropométricas:

   • estatura (V0, V2, V3, V4);
   • peso (V0, V2, V3, V4);
   • índice de massa corporal (IMC; Kg/m2) (V0, V2, V3, V4);
   • circunferências da cintura e do quadril (V0, V2, V3, V4) para cálculo das seguintes relações: cintura/quadril, cintura/altura;
   • Estágio de Tanner (V0, V2, V3, V4) (Tanner JM, 1961);
   • pressão arterial e frequência cardíaca (V0, V2, V3, V4).
2. Avaliações bioquímicas (após jejum noturno de 12 horas): hemograma com fórmula, fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF1, ng/mL) sérico, 25-hidroxi (OH) vitamina D (ng/mL), ácido úrico (mg/ dL), fosfatase alcalina (U/L), ACTH (pg/mL), cortisol (microg/dL), TSH (uuI/mL), fT4 (ng/dL) (V1, V3, V4); aspartato aminotransferase (AST, UI/L), alanina aminotransferase (ALT, UI/L); A razão AST-ALT será calculada como a razão de AST (IU/L) e ALT(IU/L)(V1, V3, V4); a concentração de creatinina sérica (mg/dL) será medida pelo método enzimático; de acordo com as Diretrizes NKF-K/DOQI para DRC em crianças e adolescentes (Hogg RJ et al., 2003), a eGFR será calculada usando a fórmula de Schwartz atualizada (Schwartz GJ et al., 2009): eGFR (mL/min/ 1,73 m2) = [0,413 x altura do paciente (cm)] / creatinina sérica (mg/dL)(V1, V3, V4); glicose (mg/dL), insulina (μUI/mL); a resistência à insulina (IR) será calculada usando a fórmula de Homeostasis Model Assessment (HOMA)-IR: (insulina [mU/L] x glicose [mmol/lL) / 22,5)(V1, V3, V4); perfil lipídico: colesterol total (mg/dL), lipoproteína de alta densidade (HDL)-colesterol (mg/dL), triglicerídeos (mg/dL); O colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) será calculado pela fórmula de Friedwald e o colesterol não HDL (nHDL) também será calculado (V1, V3, V4); teste oral de tolerância à glicose (TOTG: 1,75 g de solução de glicose por kg, máximo de 75 g) e amostras serão coletadas para dosagem de glicose e insulina a cada 30 min. A área sob a curva (AUC) para parâmetros após OGTT será calculada de acordo com a regra trapezoidal. A sensibilidade à insulina em jejum e durante o OGTT será calculada como a fórmula do Índice Quantitativo de Verificação de Sensibilidade à Insulina (QUICKI) e índice de Matsuda (ISI). O estímulo para a secreção de insulina no incremento da glicose plasmática como índice insulinogênico será calculado como a razão das mudanças na concentração de insulina e glicose de 0 a 30 min (InsI). A capacidade compensatória das células Βeta será avaliada pelo índice de disposição definido como o produto do ISI e InsI (DI) (Kahn SE et al., 1993)(V1, V4); uma coleta em repouso da primeira urina da manhã. Exame de urina físico e químico; a albumina urinária (mg/L) será determinada por um ensaio imunoturbidimétrico avançado e a creatinina urinária (mg/dL) será medida pelo método enzimático. A relação entre albumina urinária e creatinina (u-ACR - mg/g) será calculada usando a seguinte fórmula: [albumina urinária (mg/dL) / creatinina urinária (mg/dL)] x 1000. Para esses cálculos, tanto a albumina quanto a creatinina estarão na mesma unidade. Os sujeitos cuja urina for positiva, eles serão submetidos a uma coleta de mais duas amostras e será considerado o valor médio do u-ACR destas (V1, V3, V4).

3. Avaliação ultrassonográfica:

   • ultrassonografia hepática (V1, V4);
   • ecocardiografia e sonografia carotídea (V1, V4).

4. Medidas nutricionais e de atividade física:

   • Questionário KIDMED para crianças e adolescentes; o índice compreende 16 questões de sim ou não (Serra-Majem L et al., 2004), e a pontuação total do índice KIDMED variou de -4 a 12 e é classificado em 3 níveis: 1)≥8: dieta mediterrânea ótima; 2) 4-7: é necessário melhorar para ajustar a ingestão à dieta mediterrânea; 3) ≤3: qualidade da dieta muito baixa; a versão italiana é relatada e aprovada pelo Istituto Superiore Sanità em Rapporti ISTISAN 12/42 (Istituto Superiore della Sanità, Rapporti ISTISAN 12/42, 2012)(V0, V2, V3, V4);
   • a seção Food Frequency Questionnaire do Children's Eating Habits Questionnaire (CEHQ-FFQ), realizada pelo estudo Identification and Prevention of Dietary and Life-Inducted Health Effects In Children and InfantS (IDEFICS), sobre o qual os pais ou outros cuidadores serão solicitados a relatar o número de refeições que as crianças costumavam fazer em casa ou na casa de outras pessoas, como avós e amigos, em uma semana típica do mês anterior (Huybrechts I et al., 2011) (V0, V2, V3, V4);
   • Serão avaliados o recordatório de 24 horas e a lista de todos os alimentos e constituintes incluídos no Dietary Inflammatory Index (DII) juntamente com o respectivo escore ajustado. As pontuações específicas de alimentos e constituintes serão multiplicadas pela ingestão de cada sujeito. e então serão somados para criar a pontuação geral do Índice Inflamatório (Cavicchia PP et al., 2009 - Shivappa N et al., 2014) (V0, V2, V3, V4);
   • o Índice de Adequação Mediterrânica (IMA) será obtido dividindo a soma da percentagem de energia total dos grupos de alimentos típicos do Mediterrâneo pela soma da percentagem de energia total dos grupos de alimentos não típicos do Mediterrâneo, de acordo com a seguinte equação (Alberti- Fidanza A, Fidanza F, 2004) (V0, V2, V3, V4);
   • será desenvolvido o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), validado para adolescentes italianos (IPAQ-A); Abrange quatro domínios de atividade física: (1) atividade física relacionada à escola, incluindo atividade durante as aulas de educação física e intervalos, (2) transporte, (3) trabalho doméstico e (4) tempo de lazer (Hagstromer M et al., 2008 - Mannocci A et al, Aceito para Minerva Pediatrica) (V0, V2, V3, V4).

Resultados (ver Medidas de Resultados). Recuperação de informações: Um formulário de relato de caso (CRF) será preenchido para cada sujeito incluído no estudo. Os documentos de origem serão os prontuários do hospital ou do médico.

Estatística e tamanho da amostra: Uma amostra de 60 indivíduos (30 em cada grupo) foi estimada como suficiente para demonstrar uma diferença de 0,4kg/m2 no BMISDS com um SD de 0,65 (Prodam F et al, 2013) com poder de 90% e um nível de significância de 95% e uma taxa de abandono de 20% usando o teste de Student. A significância estatística será assumida em P < 0,05. A análise estatística será realizada com SPSS para Windows versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Características da organização: O estudo será realizado no Serviço de Pediatria Endocrinológica da Divisão de Pediatria, Departamento de Ciências da Saúde, Universidade de Piemonte Orientale, em Novara.

Todas as amostras de sangue serão mensuradas e avaliadas por métodos padronizados no Laboratório de Química do Hospital, descritos anteriormente (Prodam F et al., 2014 - Prodam F et al., 2016).

Boas Práticas Clínicas: O protocolo será conduzido de acordo com a declaração de Helsinque. O consentimento informado será obtido de todos os pais antes das avaliações, após explicações cuidadosas para cada paciente.