Ensayo GOOD-DAY en obesidad pediátrica (GOOD-DAY)

Diseño del estudio: un ensayo de control aleatorizado piloto abierto de un solo centro. Población: El estudio comprenderá un total de 60 sujetos de ambos sexos, entre 10 y 18 años de edad, obesos, según los criterios de la IOTF (Cole TJ et al., 2000) y con adiposidad visceral, como circunferencia de cintura ≥ percentil 90 (Cook S et al., 2003 - Cruz ML, Goran MI, 2004 - de Ferranti SD et al., 2004), dieta ingenua o con pérdida de peso fallida (definida como -1 kg/m2 IMC en 1 año).

Criterios de inclusión/exclusión (ver Criterios de elegibilidad). Intervención: Los pacientes serán aleatorizados en forma abierta, en dos grupos homogéneos en número y sexo de los sujetos. Un grupo (grupo SD) recibirá la Dieta Estándar de acuerdo con la atención y la práctica de rutina, y un grupo (grupo SD+MSD) recibirá una dieta estándar de acuerdo con la práctica clínica de rutina + una capacitación educativa de 30 minutos sobre la Dieta de Estilo Mediterráneo con una explicación de la Dieta Mediterránea. pirámide + gamificación a la dieta mediterránea dentro del Hospital y en casa a través de “La Oca Mediterránea”.

Restricción dietética: La dieta estándar se distribuirá con un 55-60% de carbohidratos (45-50% complejos y no más del 10% de azúcares refinados y procesados), 25-30% de lípidos y 15% de proteínas, y se realizará de acuerdo con las Calorías de una dieta equilibrada isocalórica calculadas a través de las Directrices italianas LARN para edad y género (Società Italiana di Nutrizione Umana, 2014), inspiradas en la pirámide mediterránea. La dieta estándar se proporcionará como planes de dieta por escrito, después de la explicación de un experto y endocrinólogo pediátrico clínico con experiencia.

Educación en el Hospital: Además de recibir las recomendaciones anteriores, el grupo SD+MSD también recibirá una guía visual sencilla de la pirámide alimentaria mediterránea explicada por un dietista/nutricionista durante 30 minutos (Bach-Faig A et al., 2011).

Gamificación: El Grupo MSD participará dentro del Hospital en un entrenamiento didáctico y lúdico jugando a "La Oca Mediterránea" en el área lúdica del Servicio de Pediatría; este juego ha sido propuesto en un proyecto educativo conocido como "Dieta mediterránea y mejora de los alimentos tradicionales - MedDiet", fundado por la Unión Europea en el marco del Programa de la Cuenca del Mar Mediterráneo ENPI CBC (www.med-diet.eu). Este material se entregará a la familia para seguir jugando también en casa.

Actividad física: todos los sujetos recibirán recomendaciones generales sobre la realización de actividad física. El ejercicio se realizará diariamente y consistirá en 30 minutos de actividad física aeróbica.

Aleatorización: alternativamente por semana, los participantes serán asignados al azar en una proporción 1:1 a uno de los dos grupos de intervención dietética.

Calendario: los pacientes serán evaluados en primer lugar en el momento de la inscripción (V0) y, durante las primeras 2 semanas del estudio (V1), se completarán las evaluaciones bioquímicas y ecográficas. Durante el año de intervención se evaluará a los pacientes a los 3 meses, 6 meses y 12 meses (V2, V3, V4). Se obtendrán las siguientes medidas antropométricas, evaluaciones bioquímicas y ecográficas y cuestionarios:

1. Medidas antropométricas:

   • altura (V0, V2, V3, V4);
   • peso (V0, V2, V3, V4);
   • índice de masa corporal (IMC; Kg/m2) (V0, V2, V3, V4);
   • circunferencias de cintura y cadera (V0, V2, V3, V4) para el cálculo de las siguientes relaciones: cintura/cadera, cintura/altura;
   • Etapa de Tanner (V0, V2, V3, V4) (Tanner JM, 1961);
   • presión arterial y frecuencia cardíaca (V0, V2, V3, V4).
2. Evaluaciones bioquímicas (después de un ayuno nocturno de 12 h): CBC con fórmula, suero factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF1, ng/mL), 25-hidroxi (OH) vitamina D (ng/mL), ácido úrico (mg/mL). dL), fosfatasa alcalina (U/L), ACTH (pg/mL), cortisol (microg/dL), TSH (uuI/mL), fT4 (ng/dL) (V1, V3, V4); aspartato aminotransferasa (AST, UI/L), alanina aminotransferasa (ALT, UI/L); La proporción de AST a ALT se calculará como la proporción de AST (UI/L) y ALT (UI/L) (V1, V3, V4); la concentración de creatinina sérica (mg/dL) se medirá con el método enzimático; de acuerdo con las Directrices NKF-K/DOQI para la ERC en niños y adolescentes (Hogg RJ et al., 2003), la eGFR se calculará utilizando la fórmula de Schwartz actualizada (Schwartz GJ et al., 2009): eGFR (mL/min/ 1.73 m2) = [0,413 x altura del paciente (cm)] / creatinina sérica (mg/dL)(V1, V3, V4); glucosa (mg/dL), insulina (μUI/mL); la resistencia a la insulina (IR) se calculará mediante la fórmula de Homeostasis Model Assessment (HOMA)-IR: (insulina [mU/L] x glucosa [mmol/lL) / 22,5)(V1, V3, V4); perfil lipídico: colesterol total (mg/dL), colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) (mg/dL), triglicéridos (mg/dL); El colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) se calculará mediante la fórmula de Friedwald y también se calculará el colesterol no HDL (nHDL) (V1, V3, V4); prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG: 1,75 g de solución glucosada por kg, máximo 75 g) y se recogerán muestras para la determinación de glucosa e insulina cada 30 min. El área bajo la curva (AUC) para los parámetros después de OGTT se calculará de acuerdo con la regla trapezoidal. La sensibilidad a la insulina en ayunas y durante la OGTT se calculará como la fórmula del índice de verificación de sensibilidad a la insulina cuantitativa (QUICKI) y el índice de Matsuda (ISI). El estímulo para la secreción de insulina en el incremento de la glucosa plasmática como índice insulinogénico se calculará como la relación de los cambios en la concentración de insulina y glucosa de 0 a 30 min (InsI). La capacidad compensatoria de las células beta será evaluada por el índice de disposición definido como el producto del ISI y el InsI (DI) (Kahn SE et al., 1993)(V1, V4); una colección en reposo de la muestra de orina de la primera mañana. Análisis de orina físicos y químicos; la albúmina en orina (mg/L) se determinará mediante un ensayo inmunoturbidimétrico avanzado y la creatinina en orina (mg/dL) se medirá mediante el método enzimático. La relación albúmina en orina a creatinina (u-ACR - mg/g), se calculará mediante la siguiente fórmula: [albúmina en orina (mg/dL) / creatinina en orina (mg/dL)] x 1000. Para estos cálculos tanto la albúmina como la creatinina estarán en la misma unidad. Los sujetos cuya orina resulte positiva, se les realizará una recolección de dos muestras más y se considerará el valor medio de u-ACR de estas (V1, V3, V4).

3. Evaluaciones de ultrasonido:

   • ecografía hepática (V1, V4);
   • ecocardiografía y ecografía carotídea (V1, V4).

4. Medidas nutricionales y de actividad física:

   • Cuestionario KIDMED para niños y adolescentes; el índice consta de 16 preguntas de respuesta sí o no (Serra-Majem L et al., 2004), y la puntuación total del índice KIDMED oscila entre -4 y 12 y se clasifica en 3 niveles: 1) ≥ 8: dieta mediterránea óptima; 2) 4-7: se necesita mejorar para ajustar la ingesta a la dieta mediterránea; 3) ≤3: muy baja calidad de la dieta; la versión italiana es reportada y aprobada por el Istituto Superiore Sanità en Rapporti ISTISAN 12/42(Istituto Superiore della Sanità, Rapporti ISTISAN 12/42, 2012)(V0, V2, V3, V4);
   • la sección del Cuestionario de frecuencia de alimentos del Cuestionario de hábitos alimentarios de los niños (CEHQ-FFQ), realizado por el estudio Identificación y prevención de los efectos en la salud inducidos por la dieta y el estilo de vida en niños y bebés (IDEFICS), sobre el cual se les pedirá a los padres u otros cuidadores que informen el número de comidas que los niños consumían habitualmente en casa o en casa de otras personas, como abuelos y amigos, en una semana típica del mes anterior (Huybrechts I et al., 2011) (V0, V2, V3, V4);
   • Se evaluará un recordatorio de 24 horas y una lista de todos los alimentos y componentes incluidos en el Índice Inflamatorio de la Dieta (DII) junto con el puntaje ajustado respectivo. Las puntuaciones específicas de alimentos y componentes se multiplicarán por la ingesta de cada sujeto. y luego se sumarán para crear la puntuación general del índice inflamatorio (Cavicchia PP et al., 2009 - Shivappa N et al., 2014) (V0, V2, V3, V4);
   • el Índice de Adecuación Mediterránea (IMA) se obtendrá dividiendo la suma del porcentaje de energía total de los grupos de alimentos mediterráneos típicos por la suma del porcentaje de energía total de los grupos de alimentos mediterráneos no típicos, según la siguiente ecuación (Alberti- Fidanza A, Fidanza F, 2004) (V0, V2, V3, V4);
   • se desarrollará el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ) validado para adolescentes italianos (IPAQ-A); Cubre cuatro dominios de actividad física: (1) actividad física relacionada con la escuela, incluida la actividad durante las clases de educación física y los descansos, (2) transporte, (3) tareas domésticas y (4) tiempo libre (Hagstromer M et al., 2008 - Mannocci A et al, Aceptado por Minerva Pediatrica) (V0, V2, V3, V4).

Resultados (ver Medidas de resultado). Recuperación de información: Se completará un formulario de reporte de caso (CRF) para cada sujeto incluido en el estudio. Los documentos fuente serán la historia clínica del hospital o del médico.

Tamaño estadístico de la muestra: Se ha estimado que una muestra de 60 individuos (30 en cada grupo) es suficiente para demostrar una diferencia de 0,4 kg/m2 en BMISDS con una SD de 0,65 (Prodam F et al, 2013) con un poder del 90 %. y un nivel de significación del 95% y una tasa de deserción del 20% utilizando la prueba de Student. Se asumirá significancia estadística en P< 0.05. El análisis estadístico se realizará con SPSS para Windows versión 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Características de la organización: El estudio se llevará a cabo en el Servicio de Endocrinología Pediátrica de la División de Pediatría, Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad de Piemonte Orientale, en Novara.

Todas las muestras de sangre serán medidas evaluadas mediante métodos estandarizados en el Laboratorio de Química del Hospital, descritos anteriormente (Prodam F et al., 2014 - Prodam F et al., 2016).

Buena Práctica Clínica: El protocolo se llevará a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki. Se obtendrá el consentimiento informado de todos los padres antes de las evaluaciones después de explicaciones detalladas a cada paciente.