Programa de coaching de estilo de vida baseado na Web/smartphone em mulheres grávidas com diabetes gestacional (SMART-GDM)

O diabetes melito gestacional (DMG) é definido como intolerância à glicose de qualquer grau com início ou primeiro reconhecimento durante a gravidez. Em Cingapura, 20-30% das mulheres grávidas são afetadas pelo DMG. Se mal controlado, o DMG está associado a várias morbidades maternas e perinatais, como aumento de cesáreas, pré-eclâmpsia, trabalho de parto prematuro, macrossomia, hipoglicemia neonatal etc. É bem reconhecido agora que o DMG também está associado a complicações metabólicas de longo prazo em mães e filhos. Mulheres com histórico de DMG têm risco aumentado de DMG em gestações subsequentes e alto risco de desenvolver diabetes tipo 2 após a gravidez. Bebês nascidos de mães com DMG também correm maior risco de desenvolver obesidade e diabetes mais tarde na vida. Um número crescente de estudos, incluindo estudos em Cingapura, sugere que a triagem e o manejo do DMG podem ser custo-efetivos, embora esses resultados sejam altamente dependentes da eficácia da intervenção.

Em Cingapura, os indivíduos com DMG são aconselhados a adotar modificações na dieta e, se o controle glicêmico não estiver correto, apesar do controle da dieta, a terapia com insulina é a próxima linha de tratamento. Em todos os casos, os pacientes precisam realizar o automonitoramento da glicemia (SMBG) para orientar as decisões de tratamento. Essas estratégias visam reduzir os riscos de complicações maternas e perinatais. Além disso, prevenir o ganho excessivo de peso gestacional (GPG) é outro objetivo importante em mulheres com DMG. Isso ocorre porque GWG excessivo não está apenas associado a riscos mais altos de parto de um bebê grande para a idade gestacional, mas também é o fator de risco mais forte para retenção de peso pós-parto e um importante preditor para o desenvolvimento futuro de diabetes tipo 2. Os programas de intervenção no estilo de vida demonstraram ser eficazes na redução do GPG em mulheres grávidas.

Uma coisa em comum entre modificação da dieta, SMBG e obtenção de GWG ideal é que eles envolvem autogerenciamento e, portanto, requerem um certo grau de autoeficácia em mulheres com DMG. Para conseguir isso no National University Hospital (NUH), os pacientes são encaminhados para uma clínica de diabetes gestacional para educação. Neste momento, se a glicose plasmática do paciente em 0 minuto e/ou 120 minutos de um teste oral de tolerância à glicose (OGTT) de 75g for <7,0 mmol/L e <11,1 mmol/L, respectivamente, isso é conduzido em uma sessão de ensino em grupo com duração 1 a 1,5 horas, com 4 a 6 pacientes por grupo, conduzido por uma enfermeira educadora em diabetes e uma nutricionista. Se a glicose plasmática do paciente em 0 minutos e/ou 120 minutos de um OGTT de 75g for ≥7,0 e ≥11,1 mmol/L, respectivamente, isso é conduzido em uma sessão individual com duração de 1 hora com um enfermeiro educador em diabetes e um nutricionista. Os pacientes são iniciados no monitoramento da glicose capilar, normalmente 7 vezes ao dia, 2-3 dias por semana. Posteriormente, os seus cuidados são prestados pelo seu obstetra até ao momento em que o obstetra sente que a insulina é necessária, caso em que muitas vezes são reencaminhados para o serviço de endocrinologia para início e gestão da terapia com insulina. A monitorização da glicemia capilar é realizada através de um glicosímetro que é adquirido pela paciente, sendo que a paciente registra devidamente a glicemia em uma ficha de papel que será mostrada ao seu obstetra nas consultas clínicas a cada 2-4 semanas. Além disso, o peso geralmente é monitorado na visita clínica. Aconselhamento sobre dieta e modificação do estilo de vida é fornecido pelo obstetra com base nos resultados do monitoramento da glicose capilar na consulta clínica. Entre as consultas, há interação limitada entre os profissionais de saúde, a menos que o paciente identifique um problema e entre em contato com o profissional.

Este arranjo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, foi demonstrado que o espaçamento das atividades de aprendizagem ao longo de um período de tempo melhora a codificação e a retenção de informações a longo prazo. Como tal, o método atual de fornecer toda a educação que um paciente precisa em uma única sessão é menos provável de ser ideal para retenção de informações. Em segundo lugar, a coleta de informações (através do monitoramento da glicose capilar) geralmente é separada de qualquer feedback dos profissionais de saúde por dias ou semanas. Em geral, as atividades de estilo de vida (seja dieta ou atividades físicas) que geram resultados anormais de glicose no sangue ocorrem muito próximas às leituras de glicose (frequentemente horas antes, em vez de semanas). No momento em que o feedback é recebido, o paciente geralmente não se lembra dos eventos que geraram as leituras anormais. Mais importante, não fornece nenhum feedback significativo ao paciente que permita a modificação do risco de um episódio de hiperglicemia. Na verdade, isso gera uma quantidade significativa de angústia para o paciente. Foi demonstrado que o sofrimento percebido em resposta a um estressor é muito maior quando a pessoa que o vivencia não tem como controlar a ocorrência do estressor. Nesse contexto, a falta de feedback oportuno que seja acionável em relação à glicemia ou ao peso resulta em sofrimento significativo por parte dos pacientes e resulta em falha na adesão aos esforços para monitorar ou controlar a glicemia. Em um recente estudo de viabilidade de métodos mistos para avaliar a aceitabilidade de uma ferramenta de suporte baseada em aplicativo móvel para mulheres com DMG em NUH, a maioria relatou estresse significativo do fardo do gerenciamento e desejo de ferramentas de suporte que auxiliassem no controle da glicemia como um complemento para Auto-monitoramento.

A hipótese dos investigadores é que, ao fornecer educação espaçada por 1 a 2 semanas e fornecer feedback oportuno e acionável ao paciente, isso melhorará a adesão à modificação do estilo de vida, reduzirá o sofrimento do paciente e melhorará os resultados clínicos para mulheres com DMG .

Cingapura tem um dos maiores usuários de smartphones do mundo, com uma taxa de adoção de smartphones de 88%. Essa adoção generalizada de telefones celulares e smartphones oferece uma oportunidade promissora para melhorar o tratamento e o autogerenciamento do diabetes e para intervir nos comportamentos relacionados ao peso de maneiras novas e empolgantes. Há evidências emergentes de que as tecnologias móveis melhoram os resultados em pacientes com diabetes no curto prazo.

Por esses motivos, os pesquisadores desenvolveram um aplicativo móvel para auxiliar no gerenciamento do DMG. Isso é realizado com uma empresa chamada Jana Care. A Jana Care desenvolveu o Programa Habits (http://www.habitsprogram.com), um programa de coaching de estilo de vida que está disponível na Apple App Store e no Google Play, duas das plataformas de aplicativos para smartphones mais usadas. Este foi desenvolvido com base no Programa de Prevenção de Diabetes e no Estudo Look-AHEAD. Ele visa a mudança comportamental, fornecendo um programa personalizado de gerenciamento de diabetes que consiste em 12 videoaulas interativas, ferramentas de dieta, atividade física e rastreamento de peso, plataforma de mensagens interativas com os treinadores de estilo de vida e dicas diárias de mensagens curtas. Ele faz interface com o dispositivo Aina, um novo sensor de hardware que se conecta a qualquer smartphone e pode ser usado para medir a glicemia. As leituras de glicose medidas são transferidas automaticamente para o aplicativo do Programa de Hábitos. É capaz de gerar relatórios semanais para os pacientes avaliarem seu progresso.

Em 2013, um estudo piloto foi conduzido pela Madras Diabetes Research Foundation & Dr. Mohan's Diabetes Specialties Center, World Health Organization Collaborating Center for Non-communicable Diseases, International Diabetes Federation Center for Education, Chennai, em colaboração com Jana Care, para analisar o efeito do Programa de Hábitos nas mudanças de peso, ingestão calórica e atividade física em 64 adultos com sobrepeso e alto risco de desenvolver diabetes, durante um período de 16 semanas. Os participantes alcançaram uma perda de peso moderada de 4,2%, até um máximo de 11kg. A ingestão diária média de calorias e gorduras diminuiu 28% e 44%, respectivamente, enquanto a atividade física diária aumentou de 3.438 passos (semana 1) para 8.459 passos (semana 16) (p<0,05). As estatísticas coletadas pela Jana Care de implantação comercial com aproximadamente 13.000 indivíduos também mostraram perda de peso autorreferida de 4,3% e melhora da atividade física de 26% em 12 semanas. Outro estudo de controle randomizado para avaliar a eficácia do programa está em andamento na Índia, financiado pelo Departamento de Biotecnologia do Governo da Índia, em colaboração com Madras Diabetes Research Foundation, Chennai e All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), Delhi .

O Programa Hábitos, no entanto, não é específico para o gerenciamento de GDM. Trabalhando com o Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, desenvolvemos um fluxo de trabalho para gerenciar pacientes com DMG, otimizando o controle da glicose no sangue por meio da modificação do estilo de vida e alcançando GWG ideal. Trabalhamos com a Jana Care para desenvolver o 'Habits-GDM' - um aplicativo modificado do Programa de Hábitos, projetado especificamente para apoiar esse fluxo de trabalho, que leva em consideração as necessidades nutricionais e as limitações de exercícios durante a gravidez e a necessidade de evitar o excesso ganho de peso (em oposição à perda de peso no Programa de Hábitos original). O programa foi personalizado para uso em Cingapura, incluindo tradução (com modificação de mensagens) e um banco de dados de comida de Cingapura.

Os investigadores levantam a hipótese de que o uso de um programa de treinamento baseado na web/smartphone específico para o manejo do DMG pode melhorar os resultados clínicos entre mulheres com DMG. Os investigadores propõem a realização de um ensaio clínico randomizado para estudar a eficácia do programa Habits-GDM na prática clínica em Cingapura. O desfecho primário seria a porcentagem de pacientes com ganho excessivo de peso gestacional (EGWG) de acordo com as diretrizes de 2009 do Instituto de Medicina dos EUA (IOM).

O GDM fornece um cenário clínico ideal para o uso de tecnologias de smartphones para melhorar a autoeficácia e os resultados clínicos. Em Cingapura, mulheres em idade reprodutiva bem versadas no uso de aplicativos para smartphones, essas pessoas geralmente são altamente motivadas, empenhadas em melhorar sua própria saúde e bem-estar do feto. Em estudos preliminares, este parece ser um modo aceitável e preferido de fornecer informações e cuidados. A opção mais popular para obter suporte para o gerenciamento seria um recurso baseado na web ou em um aplicativo para smartphone, com 58,8% dos participantes avaliando-o como sua escolha preferida. Fontes de informação mais tradicionais, como aconselhamento individual, ensino em grupo ou materiais educativos impressos, foram menos preferidas.

Além disso, esta fase da vida e o período de intervenção são curtos e duram mais 5-6 meses a partir do momento do diagnóstico de DMG e, portanto, evitam o problema potencial de fadiga tecnológica de uma intervenção de modificação do estilo de vida.

Apesar da gravidez ser uma preciosa janela de oportunidade para trazer benefícios duradouros para os pacientes e seus filhos, e os recursos baseados em smartphones serem a fonte de informação preferida por mulheres com DMG, existem muito poucos aplicativos de smartphones projetados especificamente para apoiar o autogerenciamento de GDM. Além disso, é necessário que tais aplicativos sejam customizados para o contexto local em termos de idioma, hábitos nutricionais e fontes de alimentação; e integrado em um grau confiável com serviços de saúde existentes, fluxo de trabalho clínico e configuração. Para o conhecimento dos investigadores, não existem aplicativos que atendam a essas características e recursos que estão atualmente disponíveis em Cingapura e nesta região e, globalmente, existem apenas dois outros ensaios semelhantes entre a população GDM que está sendo realizado - um na Noruega e outro na Irlanda.

Este estudo resultará em uma aplicação clínica exclusiva para GDM que integra o treinamento de estilo de vida com monitoramento de glicose e pode ser usado para tratar GDM com comprometimento mínimo de mão de obra. Os resultados clínicos melhorados não são apenas relevantes para a gravidez atual, mas também têm um impacto significativo na saúde metabólica futura das mães e filhos ao longo da vida.