Webb-/smarttelefonbaserat livsstilscoachningsprogram för gravida kvinnor med graviditetsdiabetes (SMART-GDM)

Graviditetsdiabetes mellitus (GDM) definieras som glukosintolerans av någon grad med början eller första upptäckt under graviditeten. I Singapore är 20-30 % av gravida kvinnor drabbade av GDM. Om den är dåligt kontrollerad är GDM associerad med olika mödrar och perinatala sjukligheter såsom ökade kejsarsnitt, havandeskapsförgiftning, för tidigt värkarbete, makrosomi, neonatal hypoglykemi etc. Det är välkänt nu att GDM också är associerat med långvariga metaboliska komplikationer hos mödrar och avkommor. Kvinnor med GDM i anamnesen har ökad risk för GDM i efterföljande graviditeter och med hög risk att utveckla typ 2-diabetes efter graviditeten. Spädbarn som föds till mödrar med GDM löper också ökad risk att utveckla fetma och diabetes senare i livet. Ett ökande antal studier, inklusive studier i Singapore, tyder på att screening och hantering av GDM kan vara kostnadseffektivt, även om dessa resultat är mycket beroende av interventionseffektivitet.

I Singapore rekommenderas individer med GDM först att anta kostmodifiering, och om den glykemiska kontrollen inte är i mål trots kostkontroll är insulinbehandling nästa behandlingslinje. I alla fall måste patienterna utföra egenkontroll av blodsocker (SMBG) för att vägleda behandlingsbeslut. Dessa strategier syftar till att minska riskerna för maternala och perinatala komplikationer. Utöver det är att förhindra överdriven viktökning i graviditeten (GWG) ett annat viktigt mål hos kvinnor med GDM. Detta beror på att överdriven GWG inte bara är förknippad med högre risker för att föda ett stort spädbarn för graviditetsåldern, utan är också den starkaste riskfaktorn för viktretention efter förlossningen och en viktig prediktor för framtida utveckling av typ 2-diabetes. Livsstilsinterventionsprogram har visat sig vara effektiva för att minska GWG hos gravida kvinnor.

En sak som är gemensam för kostmodifiering, SMBG och att uppnå optimal GWG är att de involverar självförvaltning, och därför kräver en viss grad av själveffektivitet hos kvinnor med GDM. För att uppnå detta på Nationella Universitetssjukhuset (NUH) remitteras patienter till en graviditetsdiabetesmottagning för utbildning. Vid denna tidpunkt, om patientens plasmaglukos efter 0 minuter och/eller 120 minuter av ett 75 g oralt glukostoleranstest (OGTT) är <7,0 mmol/L respektive <11,1 mmol/L, genomförs detta i en gruppundervisningssession som varar 1 - 1,5 timme, med 4 - 6 patienter per grupp, ledd av en diabetessköterskeutbildare och en dietist. Om patientens plasmaglukos vid 0 minuter och/eller 120 minuter av en 75g OGTT är ≥7,0 respektive ≥11,1 mmol/L, genomförs detta i en individuell session på 1 timme med en diabetessköterska utbildare och en dietist. Patienterna inleds med kapillär glukosövervakning, vanligtvis 7 gånger om dagen, 2-3 dagar i veckan. Därefter tillhandahålls deras vård av deras förlossningsläkare tills förlossningsläkaren anser att insulin behövs, i vilket fall de ofta hänvisas tillbaka till endokrinologitjänsten för initiering och hantering av insulinbehandling. Kapillärsockerövervakning utförs med hjälp av en glukosmätare som köps av patienten, och patienten registrerar blodsockret på en pappersjournal som kommer att visas för hennes förlossningsläkare vid klinikbesök var 2-4 vecka. Dessutom övervakas vikten i allmänhet vid klinikbesöket. Råd om kost- och livsstilsförändringar ges av förlossningsläkaren baserat på resultaten av kapillär glukosövervakning vid klinikbesöket. Mellan besöken är det begränsad interaktion mellan vårdgivare om inte patienten identifierar ett problem och kontaktar vårdgivaren.

Detta arrangemang har vissa begränsningar. För det första har det visat sig att avstånd mellan inlärningsaktiviteter över en tidsperiod förbättrar kodning och långsiktig lagring av information. Som sådan är det mindre troligt att den nuvarande metoden att tillhandahålla all utbildning som en patient behöver under en enda session är optimal för att bevara information. För det andra är insamlingen av information (genom kapillär glukosövervakning) ofta separerad från all feedback från vårdgivare med dagar eller veckor. I allmänhet sker livsstilsaktiviteter (oavsett om diet eller fysiska aktiviteter) som genererar onormala blodsockerresultat i närheten av glukosvärdena (ofta timmar före i stället för veckor). När feedback tas emot minns patienten ofta inte de händelser som genererade de onormala avläsningarna. Ännu viktigare är att det inte ger någon meningsfull feedback till patienten som tillåter modifiering av risken för en episod av hyperglykemi. Faktum är att detta genererar en betydande mängd nöd för patienten. Det har visat sig att den ångest som uppfattas som svar på en stressor är mycket större när personen som upplever stressorn inte har ett sätt att kontrollera förekomsten av stressorn. I detta sammanhang resulterar bristen på snabb återkoppling som är åtgärdsbar relaterad till blodsocker eller vikt i betydande nöd hos patienter och resulterar i ett misslyckande med att följa ansträngningarna att övervaka eller kontrollera blodsockret. I en nyligen genomförd genomförbarhetsstudie med blandade metoder för att bedöma acceptansen av mobilapplikationsbaserat stödverktyg för kvinnor med GDM i NUH, rapporterade de flesta betydande stress från bördan av ledning och önskan om stödjande verktyg som skulle underlätta kontroll av blodsocker som ett komplement till självövervakning.

Det är utredarnas hypotes att genom att tillhandahålla utbildning som är fördelad över 1-2 veckor och ge feedback som är aktuell och genomförbar för patienten, kommer det att förbättra efterlevnaden av livsstilsförändringar, minska patientens nöd och förbättra kliniska resultat för kvinnor med GDM .

Singapore har bland de högsta smartphoneanvändningarna i världen, med en smartphoneanvändningsgrad på 88 %. En sådan utbredd användning av mobiltelefoner och smartphones ger en lovande möjlighet att förbättra diabetesvård och självhantering, och att ingripa i viktrelaterade beteenden på nya och spännande sätt. Det finns nya bevis för att mobil teknik förbättrar resultaten hos patienter med diabetes på kort sikt.

Av dessa skäl har utredarna utvecklat en mobilapplikation för att underlätta hanteringen av GDM. Detta genomförs med ett företag som heter Jana Care. Jana Care har utvecklat Habits Program (http://www.habitsprogram.com), ett livsstilscoachningsprogram som är tillgängligt på Apple App Store och Google Play, två av de mest använda appplattformarna för smartphones. Detta utvecklades baserat på Diabetes Prevention Program och Look-AHEAD Trial. Den riktar in sig på beteendeförändring genom att tillhandahålla ett personligt program för diabeteshantering som består av 12 interaktiva videolektioner, verktyg för diet, fysisk aktivitet och viktspårning, interaktiv meddelandeplattform med livsstilscoacherna och dagliga korta meddelandetips. Den samverkar med Aina-enheten, en ny hårdvarusensor som ansluts till vilken smartphone som helst och kan användas för att mäta blodsocker. De uppmätta glukosvärdena överförs automatiskt till applikationen Habits Program. Den kan generera veckorapporter för patienter att bedöma deras framsteg.

Under 2013 genomfördes en pilotstudie av Madras Diabetes Research Foundation & Dr. Mohans Diabetes Specialties Center, World Health Organization Collaborating Center for Non-communicable Diseases, International Diabetes Federation Center for Education, Chennai, i samarbete med Jana Care, för att titta på effekten av Vaneprogrammet på förändringar i vikt, kaloriintag och fysisk aktivitet hos 64 överviktiga vuxna med hög risk att utveckla diabetes, under en period av 16 veckor. Deltagarna uppnådde en måttlig viktminskning på 4,2 %, upp till max 11 kg. Det genomsnittliga dagliga kalori- och fettintaget minskade med 28 % respektive 44 %, medan den dagliga fysiska aktiviteten ökade från 3438 steg (vecka 1) till 8459 steg (vecka 16) (p<0,05). Statistik insamlad av Jana Care från kommersiell utplacering med cirka 13 000 individer visade också en självrapporterad viktminskning på 4,3 % och en förbättring av fysisk aktivitet på 26 % efter 12 veckor. En annan randomiserad kontrollstudie för att bedöma programmets effektivitet pågår för närvarande i Indien, finansierad av Department of Biotechnology, Indiens regering, i samarbete med Madras Diabetes Research Foundation, Chennai och All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), Delhi .

Habits-programmet är dock inte specifikt utformat för hantering av GDM. Tillsammans med avdelningen för obstetrik och gynekologi har vi utvecklat ett arbetsflöde för att hantera patienter med GDM genom att optimera blodsockerkontrollen genom livsstilsförändringar och uppnå optimal GWG. Vi har arbetat med Jana Care för att utveckla 'Habits-GDM' - en app modifierad från Habits-programmet som är utformad specifikt för att stödja detta arbetsflöde, som tar hänsyn till näringsbehov och begränsningar för träning under graviditeten, och behovet av att förebygga överdriven viktökning (i motsats till viktminskning i det ursprungliga Habits-programmet). Programmet har anpassats för användning i Singapore inklusive översättning (med modifiering av meddelanden) och en matdatabas i Singapore.

Utredarna antar att användningen av ett webb-/smarttelefonbaserat coachningsprogram specifikt för hantering av GDM kan förbättra kliniska resultat bland kvinnor med GDM. Utredarna föreslår att genomföra en randomiserad klinisk prövning för att studera effekten av Habits-GDM-programmet i klinisk praxis i Singapore. Det primära resultatet skulle vara procentandelen patienter som har överdriven viktökning i graviditeten (EGWG) enligt riktlinjerna från 2009 US Institute of Medicine (IOM).

GDM tillhandahåller ett idealiskt kliniskt scenario för användning av smartphoneteknologier för att förbättra själveffektivitet och kliniska resultat. I Singapore är kvinnor i fertil ålder väl insatta i att använda smartphone-appar, dessa individer är i allmänhet mycket motiverade, engagerade för att förbättra sin egen hälsa och fostrets välbefinnande. I en förstudie verkar detta vara ett acceptabelt och föredraget sätt att ge information och vård. Det mest populära alternativet för att få stöd för hanteringen skulle vara en webbaserad eller app-baserad resurs för smartphones, med 58,8 % av deltagarna bedömde det som sitt mest föredragna val. Mer traditionella informationskällor såsom individuell rådgivning, gruppundervisning eller tryckt utbildningsmaterial var mindre föredragna.

Dessutom är denna livsfas och interventionsperiod kortlivad och varar i ytterligare 5-6 månader från tidpunkten för diagnosen av GDM och undviker därför det potentiella problemet med tekniktrötthet av en till stor del livsstilsmodifierande intervention.

Trots att graviditet är ett värdefullt fönster av möjligheter att åstadkomma bestående fördelar för patienter och deras avkomma, och smartphonebaserade resurser är den föredragna informationskällan för kvinnor med GDM, finns det väldigt få smartphoneappar som är utformade specifikt för att stödja självförvaltning av GDM. Dessutom finns det ett behov av att sådana appar anpassas till det lokala sammanhanget när det gäller språk, näringsvanor och matkällor; och integrerad i en tillförlitlig grad med befintliga sjukvårdstjänster, kliniskt arbetsflöde och installation. Såvitt utredarna vet finns det inga sådana appar som uppfyller dessa egenskaper och funktioner som för närvarande är tillgängliga i Singapore och i denna region, och globalt finns det bara två andra liknande försök bland GDM-populationen som genomförs - en i Norge och en annan i Irland.

Denna studie kommer att resultera i en unik klinisk applikation för GDM som integrerar livsstilscoaching med glukosövervakning och som kan användas för att behandla GDM med minimalt engagemang av arbetskraft. De förbättrade kliniska resultaten är inte bara relevanta för den nuvarande graviditeten utan har också betydande inverkan på den framtida metaboliska hälsan hos både mödrar och avkommor under senare liv.