Web/smartphone-gebaseerd leefstijlcoachingprogramma bij zwangere vrouwen met zwangerschapsdiabetes (SMART-GDM)

Zwangerschapsdiabetes mellitus (GDM) wordt gedefinieerd als glucose-intolerantie van welke graad dan ook met aanvang of eerste herkenning tijdens de zwangerschap. In Singapore heeft 20-30% van de zwangere vrouwen GDM. Als GDM slecht onder controle is, wordt het geassocieerd met verschillende maternale en perinatale morbiditeiten, zoals meer keizersnedes, pre-eclampsie, vroeggeboorte, macrosomie, neonatale hypoglykemie enz. Het wordt nu algemeen erkend dat GDM ook wordt geassocieerd met metabole complicaties op de lange termijn bij moeders en nakomelingen. Vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes hebben een verhoogd risico op zwangerschapsdiabetes bij volgende zwangerschappen en lopen een hoog risico op het ontwikkelen van diabetes type 2 na de zwangerschap. Baby's van moeders met GDM lopen ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van obesitas en diabetes op latere leeftijd. Een toenemend aantal studies, waaronder studies in Singapore, suggereert dat screening en behandeling van zwangerschapsdiabetes kosteneffectief kunnen zijn, hoewel deze resultaten sterk afhankelijk zijn van de effectiviteit van de interventie.

In Singapore wordt personen met zwangerschapsdiabetes eerst geadviseerd om hun dieet aan te passen, en als de glykemische controle ondanks de dieetcontrole niet op schema is, is insulinetherapie de volgende behandelingslijn. In alle gevallen moeten patiënten zelfcontrole van de bloedglucose (SMBG) uitvoeren om behandelbeslissingen te begeleiden. Deze strategieën hebben tot doel de risico's van maternale en perinatale complicaties te verminderen. Daarnaast is het voorkomen van overmatige gewichtstoename tijdens de zwangerschap (GWG) een ander belangrijk doel bij vrouwen met GDM. Dit komt omdat overmatige GWG niet alleen wordt geassocieerd met hogere risico's op het krijgen van een baby die groot is voor de zwangerschapsduur, maar ook de sterkste risicofactor is voor gewichtsbehoud na de bevalling en een belangrijke voorspeller voor de toekomstige ontwikkeling van diabetes type 2. Het is aangetoond dat leefstijlinterventieprogramma's effectief zijn bij het verminderen van GWG bij zwangere vrouwen.

Een ding wat dieetaanpassing, SMBG en het bereiken van een optimale GWG gemeen hebben, is dat ze zelfmanagement inhouden en dus een zekere mate van zelfredzaamheid vereisen bij vrouwen met GDM. Om dit te bereiken worden patiënten in het Nationaal Universitair Ziekenhuis (NUH) voor voorlichting doorverwezen naar een zwangerschapsdiabeteskliniek. Op dit moment, als de plasmaglucose van de patiënt op 0 minuut en/of 120 minuten van een orale glucosetolerantietest (OGTT) van 75 g respectievelijk <7,0 mmol/L en <11,1 mmol/L is, wordt dit uitgevoerd in een groepsles die duurt 1 - 1,5 uur, met 4 - 6 patiënten per groep, onder leiding van een diabetesverpleegkundige en een diëtist. Als de plasmaglucose van de patiënt bij 0 minuten en/of 120 minuten van een 75 g OGTT respectievelijk ≥ 7,0 en ≥ 11,1 mmol/L is, wordt dit in een individuele sessie van 1 uur uitgevoerd met een diabetesverpleegkundige en een diëtist. Patiënten worden gestart met capillaire glucosemonitoring, meestal 7 keer per dag, 2-3 dagen per week. Vervolgens wordt hun zorg verleend door hun verloskundige totdat de verloskundige voelt dat insuline nodig is, in welk geval ze vaak worden terugverwezen naar de endocrinologische dienst voor het starten en beheren van insulinetherapie. Capillaire glucosemonitoring wordt uitgevoerd met behulp van een glucometer die door de patiënt wordt gekocht, en de patiënt registreert naar behoren de bloedglucose op een papieren dossier dat elke 2 - 4 weken aan haar verloskundige wordt getoond tijdens de kliniekafspraken. Bovendien wordt het gewicht over het algemeen gecontroleerd tijdens het bezoek aan de kliniek. De verloskundige geeft advies over de aanpassing van het dieet en de levensstijl op basis van de resultaten van de capillaire glucosemeting tijdens het bezoek aan de kliniek. Tussen de afspraken door is er beperkte interactie tussen zorgverleners, tenzij de patiënt een probleem identificeert en contact opneemt met de zorgverlener.

Deze regeling heeft enkele beperkingen. Ten eerste is aangetoond dat het spreiden van leeractiviteiten over een bepaalde periode de codering en het langdurig bewaren van informatie verbetert. Als zodanig is de huidige methode om al het onderwijs te geven dat een patiënt nodig heeft in een enkele sessie waarschijnlijk minder optimaal voor het bewaren van informatie. Ten tweede is het verzamelen van informatie (door middel van capillaire glucosemonitoring) vaak dagen of weken gescheiden van eventuele feedback van zorgverleners. Over het algemeen vinden de levensstijlactiviteiten (dieet of lichamelijke activiteiten) die abnormale bloedglucoseresultaten genereren, plaats in de buurt van de glucosemetingen (vaak uren ervoor in plaats van weken). Tegen de tijd dat feedback wordt ontvangen, herinnert de patiënt zich vaak niet meer de gebeurtenissen die de abnormale waarden hebben gegenereerd. Wat nog belangrijker is, het geeft de patiënt geen zinvolle feedback waardoor het risico op een episode van hyperglykemie kan worden gewijzigd. In feite veroorzaakt dit een aanzienlijke hoeveelheid leed voor de patiënt. Het is aangetoond dat het leed dat wordt waargenomen als reactie op een stressor veel groter is wanneer de persoon die de stressor ervaart geen manier heeft om het optreden van de stressor te beheersen. In deze context leidt het ontbreken van tijdige feedback die bruikbaar is met betrekking tot bloedglucose of gewicht, tot aanzienlijk leed bij patiënten en resulteert het in het niet nakomen van inspanningen om de bloedglucose te controleren of onder controle te houden. In een recente haalbaarheidsstudie met gemengde methoden om de aanvaardbaarheid van op mobiele applicaties gebaseerde ondersteuningstools voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes in NUH te beoordelen, rapporteerden de meesten significante stress door de last van het management en de wens om ondersteunende tools te gebruiken die de controle van de bloedglucose zouden helpen als aanvulling op zelfcontrole.

Het is de hypothese van de onderzoekers dat door het geven van onderwijs dat gespreid is over 1-2 weken en het geven van feedback die tijdig en bruikbaar is voor de patiënt, het de naleving van levensstijlaanpassingen zal verbeteren, het leed van de patiënt zal verminderen en de klinische resultaten voor vrouwen met zwangerschapsdiabetes zullen verbeteren. .

Singapore heeft een van de hoogste smartphonegebruik ter wereld, met een acceptatiegraad van smartphones van 88%. Een dergelijke wijdverspreide acceptatie van mobiele telefoons en smartphones biedt een veelbelovende mogelijkheid om diabeteszorg en zelfmanagement te verbeteren en om op nieuwe en opwindende manieren in te grijpen op gewichtsgerelateerd gedrag. Er komt steeds meer bewijs dat mobiele technologieën de resultaten bij patiënten met diabetes op korte termijn verbeteren.

Om deze redenen hebben de onderzoekers een mobiele applicatie ontwikkeld om te helpen bij het beheer van GDM. Dit wordt uitgevoerd met een bedrijf genaamd Jana Care. Jana Care heeft het Habits-programma ontwikkeld (http://www.habitsprogram.com), een lifestyle-coachingprogramma dat beschikbaar is in de Apple App Store en Google Play, twee van de meest gebruikte app-platforms voor smartphones. Dit is ontwikkeld op basis van het Diabetes Preventie Programma en Look-AHEAD Trial. Het richt zich op gedragsverandering door een gepersonaliseerd diabetesmanagementprogramma aan te bieden dat bestaat uit 12 interactieve videolessen, hulpmiddelen voor voeding, lichaamsbeweging en gewichtsregistratie, een interactief berichtenplatform met de leefstijlcoaches en dagelijkse korte berichtentips. Het werkt samen met het Aina-apparaat, een nieuwe hardwaresensor die op elke smartphone kan worden aangesloten en kan worden gebruikt om de bloedglucose te meten. De gemeten glucosemetingen worden automatisch overgebracht naar de applicatie Habits Program. Het kan wekelijkse rapporten genereren voor patiënten om hun voortgang te beoordelen.

In 2013 werd een pilootstudie uitgevoerd door Madras Diabetes Research Foundation & Dr. Mohan's Diabetes Specialties Center, World Health Organization Collaborating Centre for Non-communicable Diseases, International Diabetes Federation Centre for Education, Chennai, in samenwerking met Jana Care, om te kijken naar het effect van het Habits-programma op veranderingen in gewicht, calorie-inname en fysieke activiteit bij 64 volwassenen met overgewicht en een hoog risico op het ontwikkelen van diabetes, gedurende een periode van 16 weken. De deelnemers bereikten een matig gewichtsverlies van 4,2%, tot een maximum van 11 kg. De gemiddelde dagelijkse calorie- en vetinname daalde met respectievelijk 28% en 44%, terwijl de dagelijkse fysieke activiteit toenam van 3438 stappen (week 1) tot 8459 stappen (week 16) (p<0,05). Statistieken verzameld door Jana Care van commerciële inzet met ongeveer 13.000 personen toonden ook een zelfgerapporteerd gewichtsverlies van 4,3% en een verbetering van de fysieke activiteit van 26% na 12 weken. Een andere gerandomiseerde controleproef om de effectiviteit van het programma te beoordelen, is momenteel aan de gang in India, gefinancierd door het Department of Biotechnology, Government of India, in samenwerking met Madras Diabetes Research Foundation, Chennai en All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), Delhi .

Het Habits-programma is echter niet specifiek ontworpen voor het beheer van GDM. In samenwerking met de afdeling Obstetrie en Gynaecologie hebben we een workflow ontwikkeld om patiënten met GDM te behandelen door de bloedglucoseregulatie te optimaliseren door middel van aanpassing van de levensstijl en het bereiken van een optimale GWG. We hebben met Jana Care samengewerkt om 'Habits-GDM' te ontwikkelen - een app die is aangepast van het Habits-programma en die specifiek is ontworpen om deze workflow te ondersteunen, die rekening houdt met de voedingsbehoeften en beperkingen op lichaamsbeweging tijdens de zwangerschap, en de noodzaak om overmatige lichaamsbeweging te voorkomen. gewichtstoename (in tegenstelling tot gewichtsverlies in het oorspronkelijke Habits-programma). Het programma is aangepast voor gebruik in Singapore, inclusief vertaling (met aanpassing van berichten) en een voedseldatabase in Singapore.

De onderzoekers veronderstellen dat het gebruik van een web/smartphone-gebaseerd coachingprogramma specifiek voor het beheer van GDM de klinische resultaten bij vrouwen met GDM kan verbeteren. De onderzoekers stellen voor om een ​​gerandomiseerde klinische studie uit te voeren om de werkzaamheid van het Habits-GDM-programma in de klinische praktijk in Singapore te bestuderen. Het primaire resultaat zou het percentage patiënten zijn met een buitensporige gewichtstoename tijdens de zwangerschap (EGWG) volgens de richtlijnen van het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) uit 2009.

GDM biedt een ideaal klinisch scenario voor het gebruik van smartphonetechnologieën om de zelfeffectiviteit en klinische resultaten te verbeteren. In Singapore zijn vrouwen in de vruchtbare leeftijd goed thuis in het gebruik van smartphone-apps, deze personen zijn over het algemeen zeer gemotiveerd, betrokken bij het verbeteren van hun eigen gezondheid en het welzijn van de foetus. In vooronderzoek lijkt dit een acceptabele en geprefereerde vorm van voorlichting en zorg. De meest populaire optie voor het verkrijgen van ondersteuning voor beheer zou een webgebaseerde of smartphone-app-gebaseerde bron zijn, waarbij 58,8% van de deelnemers dit als hun meest geprefereerde keuze beoordeelde. Meer traditionele informatiebronnen zoals individuele begeleiding, groepsonderwijs of gedrukt onderwijsmateriaal hadden minder de voorkeur.

Bovendien is deze levensfase en interventieperiode van korte duur en duurt nog eens 5-6 maanden vanaf het moment van diagnose van GDM en vermijdt daarom het potentiële probleem van technologische vermoeidheid van een grotendeels levensstijlveranderende interventie.

Ondanks dat zwangerschap een waardevolle kans is om patiënten en hun nakomelingen blijvend voordeel te bieden, en smartphone-gebaseerde bronnen de favoriete informatiebron zijn van vrouwen met GDM, zijn er maar heel weinig smartphone-apps die specifiek zijn ontworpen om zelfmanagement te ondersteunen. van GDM. Bovendien moeten dergelijke apps worden aangepast aan de lokale context op het gebied van taal, voedingsgewoonten en voedselbronnen; en in betrouwbare mate geïntegreerd met bestaande zorgdiensten, klinische workflow en opzet. Voor zover de onderzoekers weten, zijn er geen apps die voldoen aan deze kenmerken en functies die momenteel beschikbaar zijn in Singapore en in deze regio, en wereldwijd zijn er slechts twee andere soortgelijke onderzoeken onder de GDM-populatie die worden uitgevoerd - één in Noorwegen en nog een in Ierland.

Deze studie zal resulteren in een unieke klinische toepassing voor GDM die leefstijlcoaching integreert met glucosemonitoring en kan worden gebruikt om GDM te behandelen met minimale inzet van mankracht. De verbeterde klinische resultaten zijn niet alleen relevant voor de huidige zwangerschap, maar hebben ook een aanzienlijke invloed op de toekomstige metabole gezondheid van zowel moeders als nakomelingen gedurende het latere leven.