妊娠期糖尿病孕妇基于网络/智能手机的生活方式指导计划 (SMART-GDM)

妊娠糖尿病 (GDM) 定义为任何程度的葡萄糖耐受不良，在怀孕期间发作或首次发现。 在新加坡，20-30% 的孕妇受到 GDM 的影响。 如果控制不佳，GDM 与各种孕产妇和围产期疾病有关，例如剖宫产增加、先兆子痫、早产、巨大儿、新生儿低血糖等。 现在众所周知，GDM 还与母亲和后代的长期代谢并发症有关。 有 GDM 病史的妇女在随后的怀孕中患 GDM 的风险增加，并且在怀孕后患上 2 型糖尿病的风险很高。 患有 GDM 的母亲所生的婴儿在以后的生活中患肥胖症和糖尿病的风险也会增加。 越来越多的研究，包括新加坡的研究，表明 GDM 的筛查和管理具有成本效益，尽管这些结果在很大程度上取决于干预效果。

在新加坡，GDM 患者首先被建议采用饮食调整，如果尽管饮食控制血糖控制仍未达到目标，胰岛素治疗是下一个治疗方案。 在所有情况下，患者都需要进行血糖自我监测 (SMBG) 以指导治疗决策。 这些策略旨在降低孕产妇和围产期并发症的风险。 除此之外，防止妊娠期体重过度增加 (GWG) 是 GDM 女性的另一个重要目标。 这是因为过度的 GWG 不仅与分娩大于胎龄儿的更高风险相关，而且还是产后体重滞留的最强风险因素，并且是未来发展为 2 型糖尿病的重要预测指标。 生活方式干预计划已被证明可有效减少孕妇的 GWG。

饮食调整、SMBG 和实现最佳 GWG 的一个共同点是它们涉及自我管理，因此需要 GDM 女性具有一定程度的自我效能。 为了在国立大学医院 (NUH) 实现这一目标，患者被转介到妊娠糖尿病诊所接受教育。 此时，如果患者在 75g 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 的 0 分钟和/或 120 分钟时的血糖分别<7.0 mmol/L 和 <11.1 mmol/L，这将在持续的小组教学中进行1 - 1.5 小时，每组 4 - 6 名患者，由一名糖尿病护士教育者和一名营养师带领。 如果患者在 75g OGTT 的 0 分钟和/或 120 分钟时的血浆葡萄糖分别≥7.0 和 ≥11.1 mmol/L，则由糖尿病护士教育者和营养师在持续 1 小时的单独课程中进行。 患者开始接受毛细血管葡萄糖监测，通常每天 7 次，每周 2-3 天。 随后，她们的护理由她们的产科医生提供，直到产科医生认为需要胰岛素，在这种情况下，她们通常会被转回内分泌科以开始和管理胰岛素治疗。 毛细血管葡萄糖监测是使用患者购买的血糖仪进行的，患者将血糖记录在纸质记录上，每 2-4 周在诊所预约时向她的产科医生出示。 此外，通常在门诊就诊时监测体重。 产科医生根据门诊时毛细血管葡萄糖监测结果提供有关饮食和生活方式改变的建议。 在预约之间，医疗保健提供者之间的互动有限，除非患者发现问题并联系提供者。

这种安排有一些局限性。 首先，已经证明，在一段时间内间隔学习活动可以改善信息的编码和长期保留。 因此，当前在单个会话中提供患者所需的所有教育的方法不太可能是信息保留的最佳选择。 其次，信息的收集（通过毛细血管葡萄糖监测）通常与医疗保健提供者的任何反馈相隔数天或数周。 一般来说，产生任何异常血糖结果的生活方式活动（无论是饮食还是身体活动）都发生在与葡萄糖读数非常接近的时候（通常是在数小时前而不是数周前）。 到收到反馈时，患者通常不记得产生异常读数的事件。 更重要的是，它不会向患者提供任何有意义的反馈，以允许修改高血糖发作的风险。 事实上，这会给患者带来很大的痛苦。 已经表明，当经历压力源的人没有办法控制压力源的发生时，对压力源的反应感知到的痛苦要大得多。 在这种情况下，缺乏与血糖或体重相关的可采取行动的及时反馈会导致患者严重痛苦，并导致无法坚持监测或控制血糖的努力。 在最近的一项混合方法可行性研究中，评估了基于移动应用程序的支持工具对新加坡国立卫生研究院 GDM 女性的可接受性，大多数人报告说，管理负担带来的巨大压力和对支持工具的渴望，这些工具将有助于控制血糖作为辅助治疗。自我监控。

研究人员的假设是，通过提供间隔超过 1-2 周的教育并向患者提供及时且可操作的反馈，将提高对生活方式改变的依从性，减少患者的痛苦并改善 GDM 女性的临床结果.

新加坡是世界上智能手机使用率最高的国家之一，智能手机采用率为 88%。 移动电话和智能手机的广泛使用为改善糖尿病护理和自我管理以及以令人兴奋的新方式干预与体重相关的行为提供了一个有希望的机会。 越来越多的证据表明，移动技术可在短期内改善糖尿病患者的预后。

出于这些原因，研究人员开发了一个移动应用程序来帮助管理 GDM。 这是由一家名为 Jana Care 的公司执行的。 Jana Care 开发了习惯计划 (http://www.habitsprogram.com)， 一种生活方式指导计划，可在 Apple App Store 和 Google Play 这两个最常用的智能手机应用程序平台上获得。 这是根据糖尿病预防计划和 Look-AHEAD 试验开发的。 它通过提供个性化的糖尿病管理计划来改变行为，该计划包括 12 节交互式视频课程、饮食、身体活动和体重跟踪工具、带有生活方式教练的交互式消息传递平台以及每日短消息提示。 它与 Aina 设备连接，Aina 设备是一种新型硬件传感器，可插入任何智能手机并可用于测量血糖。 测得的葡萄糖读数会自动传输到习惯程序应用程序。 它能够为患者生成每周报告以评估他们的进展。

2013 年，马德拉斯糖尿病研究基金会和莫汉博士糖尿病专科中心、世界卫生组织非传染性疾病合作中心、钦奈国际糖尿病联合会教育中心与 Jana Care 合作开展了一项试点研究，以了解在为期 16 周的时间里，习惯计划对 64 名处于糖尿病高风险的超重成年人的体重、热量摄入和身体活动变化的影响。 参与者实现了 4.2% 的适度减重，最高减重 11 公斤。 平均每日卡路里和脂肪摄入量分别下降了 28% 和 44%，而每日身体活动从 3438 步（第 1 周）增加到 8459 步（第 16 周）(p<0.05)。 Jana Care 从大约 13,000 人的商业部署中收集的统计数据还显示，在 12 周时，自我报告的体重减轻了 4.3%，身体活动改善了 26%。 另一项评估该计划有效性的随机对照试验目前正在印度进行，由印度政府生物技术部资助，与金奈马德拉斯糖尿病研究基金会和德里全印度医学科学研究所 (AIIMS) 合作.

然而，习惯计划并不是专门为管理 GDM 而设计的。 我们与妇产科合作开发了一个工作流程，通过改变生活方式优化血糖控制并实现最佳 GWG 来管理 GDM 患者。 我们与 Jana Care 合作开发了“Habits-GDM”——一款从 Habits Program 修改而来的应用程序，专门设计用于支持此工作流程，其中考虑了怀孕期间的营养需求和运动限制，以及防止过度运动的需要体重增加（与原始习惯计划中的体重减轻相反）。 该程序已针对在新加坡使用进行了定制，包括翻译（修改了消息）和新加坡食品数据库。

研究人员假设，使用专门针对 GDM 管理的基于网络/智能手机的辅导计划可以改善 GDM 女性的临床结果。 研究人员提议进行一项随机临床试验，以研究 Habits-GDM 计划在新加坡临床实践中的疗效。 主要结果是根据 2009 年美国医学研究所 (IOM) 指南，妊娠期体重过度增加 (EGWG) 的患者百分比。

GDM 为使用智能手机技术提高自我效能和临床结果提供了理想的临床场景。 在新加坡，育龄妇女精通智能手机应用程序，这些人通常积极性很高，致力于改善自己的健康和胎儿的福祉。 在初步研究中，这似乎是一种可接受且首选的提供信息和护理的方式。 获得管理支持的最受欢迎的选择是基于网络或基于智能手机应用程序的资源，58.8% 的参与者将其评为他们的首选。 个人咨询、小组教学或印刷教育材料等更传统的信息来源不太受欢迎。

此外，这一生命阶段和干预期是短暂的，从 GDM 诊断时起还会持续 5-6 个月，因此避免了主要生活方式改变干预的技术疲劳的潜在问题。

尽管怀孕是为患者及其后代带来持久益处的宝贵机会之窗，而且基于智能手机的资源是 GDM 女性的首选信息来源，但专门设计用于支持自我管理的智能手机应用程序很少妊娠糖尿病。 此外，此类应用程序需要在语言、营养习惯和食物来源方面根据当地情况进行定制；并以可靠的程度与现有的医疗服务、临床工作流程和设置集成。 据调查人员所知，新加坡和该地区目前没有满足这些特征和功能的此类应用程序，全球范围内只有两项针对 GDM 人群的类似试验正在进行——一项在挪威另一个在爱尔兰。

这项研究将产生一种独特的 GDM 临床应用，将生活方式指导与葡萄糖监测相结合，并可用于治疗 GDM，而人力投入最少。 改善的临床结果不仅与当前怀孕有关，而且对母亲和后代在以后生命中的未来代谢健康有重大影响。